急腹癥的診斷與治療體會

龍家堯

急腹癥涉及面廣，容易誤診造成不良醫療后果。現將我科診治急腹癥患者的經驗方法總結如下。

1 急腹癥的診斷

1.1 病史詢問

病史包括現病史、既往史、外傷史、手術史和家族史，要重點詢問有關腹痛情況，包括腹痛的誘發因素，腹痛的性質、程度、持續時間。還要適當了解患者的工作、生活，有助于診斷[1]。

1.2 疼痛的位置

一般腹痛部位為病變所在，但急性闌尾炎往往表現為轉移性右下腹痛，上消化道穿孔表現為先劍突下疼痛，進而彌散至右下腹，甚至全腹。下消化道穿孔疼痛先局限下腹部，進而彌散至上腹部。也有疼痛位置不確定的，如：急性彌漫性腹膜炎、急性出血性壞死性腸炎等。另外，胸部疾病如肺炎、胸膜炎、心絞痛等以腹痛方式發病者也較多。

1.3 發病伴隨癥狀

腹痛伴發熱、畏寒多考慮由炎癥疾病引起，如急性膽囊炎、膽管炎、急性闌尾炎等。腹痛伴黃疸者主要考慮膽道系梗阻、胰腺、肝臟疾病。腹痛伴血尿主要考慮泌尿系結石、腫瘤等。腹痛伴休克、貧血多見于腹腔內實質性臟器破裂，如：肝、脾破裂。腹痛起病急無貧血者可考慮消化道穿孔、腸扭轉或腸梗阻。

1.4 體格檢查

充分暴露腹部、腰背部及腹股溝區，必要時要做肛檢、婦檢。

1.4.1 全身狀況

觀察患者有無強迫體位，神志如何，生命體征是否平穩，有無黃疸、脫水，心、肺、腹股溝區有無異常。

1.4.2 腹部檢查

（1）視診：腹部外型有無膨隆（全腹膨脹：低位腸梗阻；局部膨脹或雙側、不對稱：腸扭轉或閉襻性腸梗阻可能）、凹陷、是否對稱、腹式呼吸如何（減弱：腹膜炎、急性腹痛；消失：消化道穿孔可能大），腹壁有無色素沉著，有無胃腸蠕動波。（2）觸診：手法輕柔，自左下開始逆時針檢查，原則先觸診不痛部位，逐漸移向疼痛部位。觸診時注意患者面部表情，著重檢查腹壁松緊度（左上腹部肌緊張常見于急性胰腺炎，右上腹肌緊張常見于急性膽囊炎，右下腹部肌緊張常見于闌尾炎，臟器穿孔、破裂，常致彌漫性腹膜炎出現板狀腹；年老體弱、腹肌發育不良、過度肥胖者腹膜炎體征不明顯）、壓痛和反跳痛（臟器的炎癥、破裂、扭轉、出血等均可引起壓痛，闌尾炎早期壓痛常在上腹部，以后轉至右下腹，胰體和胰尾的炎癥和腫瘤可有左腰部壓痛，膽囊炎癥常有右腰部壓痛，肺炎、心梗常在上腹部或肋下部出現壓痛，盆腔疾病常在下腹部出現壓痛）。（3）叩診：腹部叩診大部分區域為鼓音，只有肝、脾、膀胱和子宮叩診為濁音。注重肝濁音界的變化（擴大：肝癌、肝炎、肝淤血；縮小：急性肝壞死、肝硬化；消化道見于胃腸穿孔）和移動性濁音（陽性：腹腔有滲液或出血）。（4）聽診：腸鳴音頻率音調，腸鳴音活躍，音調高，氣過水聲伴腹痛考慮機械性腸梗阻；腸鳴音消失考慮腸麻痹。（5）直腸指診：腸梗阻、便秘史的患者可給予指檢，指檢注意直腸內有無腫物、觸痛、指套有無血跡和黏液等。

l.5 輔助檢查

（1）實驗檢查 血常規、尿常規、電解質、血尿淀粉酶，腹腔穿刺液檢查等。（2）影像學檢查：B超、CT、MRI、內窺鏡、X線片。（3）有創檢查：腹腔鏡探查、診斷性腹腔穿刺[2]。

1.6 診斷與鑒別診斷[3]

1.6.1 常見外科急腹癥

（1）急性闌尾炎：轉移性右下腹痛，當炎癥加重壞死、穿孔時可出現彌漫性腹膜炎，但仍以右下腹體征最重；（2）急性膽囊炎、膽管炎：膽囊炎往往進油膩食物后右上腹劇烈絞痛，放射至右肩背部，右上腹有壓痛，Muiphy征陽性，B超示膽囊擴張，壁毛厚。膽管炎往往劍突下劇烈疼痛，放射至右肩，伴寒戰、高熱、黃疸，甚至出現休克和精神癥狀；（3）上消化道穿孔：突發性持續性上腹劇烈疼痛很快擴散全腹、常伴有輕度休克。肝濁音界縮小或消失，伴明顯腹膜刺激征，X線示膈下游離氣體。下消化道穿孔：下腹部突然劇烈持續性疼痛，進而擴散至上腹部，伴明顯腹膜刺激征（結腸破裂有糞質腹膜炎，中毒癥狀明顯，很快有休克表現），X線示膈下少量游離氣體。（4）急性胰腺炎：常有暴飲暴食史，疼痛持續劇烈，向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐。血尿淀粉酶升高，腹腔穿刺可呈血性，淀粉酶含量升高，CT示胰腺彌漫腫大，密度不均，周邊常有滲出；（5）腸梗阻：首發癥狀為突然劇烈腹部絞痛，腹痛時常發生惡心嘔吐，吐后疼痛減輕，高位梗阻嘔吐頻繁，而腹脹不明顯；低位梗阻嘔吐出現晚或無嘔吐，腹脹明顯。梗阻發生后肛門停止排便、排氣，腸鳴音活躍，可有氣過水聲。腹部平片見氣液平面，如腹痛加劇出現腹膜炎體征，考慮腸絞窄、腸壞死可能，需急診手術；（6）腹部外傷后急性腹痛：腹部鈍性閉合性損傷常引起腹腔內實質性和空腔臟器損傷（實質臟器破裂出血，即出現血壓下降，心率增快，甚至失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血液，B超、CT可明確診斷；空腔臟器損傷：腹部平片示膈下游離氣體）。如果腹腔內容物進入胸腔，提示膈肌破裂出現腹膜炎體征，考慮腸絞窄、腸壞死可能，需急診手術；腹腔抽出大量澄清液，膀胱破裂可能；抽出胃內容物，考慮消化道破裂。

1.6.2 以腹痛為主的婦科疾病

（1）卵巢濾泡破裂或黃體破裂：濾泡破裂多見于未婚女性，黃體破裂多見于己婚婦女，尤多見于妊娠期。腹痛開始于右側或左側下腹部，較劇烈，患者常有腹部下墜感，白細胞和體溫輕度升高，腹部壓痛廣泛，位置較低。（2）宮外孕輸卵管破裂和盆腔炎：大量血液滲入腹腔而產生急性腹痛，腹腔穿刺抽出不凝血，盆腔炎多見于己婚婦女，下腹壓痛廣泛，可有肌緊張，肛門指診兩側髂窩均有觸痛，宮頸有舉痛。（3）卵巢囊腫蒂扭轉：起病急，一側下腹部劇烈疼痛。

1.6.3 以腹痛為主的常見腹腔外疾病

（1）急性心梗或心肌炎：可牽涉上腹疼痛，多見老年患者，腹部體征與病情不符，做心電圖檢查即可確診；（2）肺炎、胸膜炎：肺炎或胸膜炎在發病初期即有體溫升高，不伴有消化道癥狀。腹痛雖廣泛但無反跳痛，腸蠕動正常，呼吸常加快。

2 急腹癥的治療

2.1 常規保守治療

（1）休息，取半臥位，嚴密觀察生命體征變化。（2）禁食、胃腸減壓。（3）補液：維持水電解質平衡、防止休克。（4）抗生素：早期足量應用抗生素。（5）危重患者應進行重癥監護，嚴密監測呼吸、血壓、肝腎功能，如有變化，隨時調整用藥。

2.2 手術治療

（1）術前診斷：明確急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性壞疽性膽囊炎、消化道急性穿孔伴有彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻等，應及時手術治療，疑有腹腔內活動性、進行性出血，腸壞死，腸穿孔伴腹膜炎者；經保守治療病情無好轉反而加重者應積極剖腹探查。（2）手術中處理：患者情況較差麻醉后血壓不穩定或腹腔內感染嚴重則不宜做復雜手術。如病變部位解剖不清或惡性腫瘤切除困難則進行姑息性手術，擇期二次手術。腹腔內有膿液，滲液擴散至全腹應用大量生理鹽水沖洗吸干凈；局限性腹膜炎不宜沖洗，適當放置引流管，關腹前注意預防腹腔內殘余感染及切口感染。（3）術后處理：積極預防各種并發癥，監測患者生命體征，危重患者可送ICU，注意復查各項生化指標，使患者盡快恢復健康[4]。

[1]劉培祥,常立萍.急腹癥242例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7（15）：3570-3571.

[2]于興保.腹腔穿刺在急性腹痛診斷中應用[J].九江醫學,2007,22（1）：30-3ll.

[3]赴敏,黃鵬,周楊,等.腹腔鏡診治急腹癥128例經驗總結[J].臨床誤診誤治,2006,19（1）：37-38.

[4]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2003：596-600.