骨質(zhì)疏松癥診療依從性的重要意義

魏小務(wù) 景鳳英

防治骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）的最根本目的是減少患者的骨痛及骨折，改善患者生活質(zhì)量。隨著人類社會(huì)進(jìn)入老齡化，骨質(zhì)疏松癥患病率呈上升趨勢(shì)。“三率”低下，尤其控制率低下的原因很多，與藥物治療的進(jìn)展對(duì)比，臨床試驗(yàn)中的控制率的巨大差距[1]，提示患者對(duì)診療建議的依從性太低。不論藥物如何有效，策略多么精妙，一個(gè)拒絕接受治療的患者，其效應(yīng)相當(dāng)于零。因此，把調(diào)動(dòng)一線醫(yī)師與患者的積極性作為最重要策略，并付諸實(shí)踐。本文就依從性存在的問(wèn)題和改進(jìn)方法及有關(guān)的進(jìn)展綜述如下。

1 依從性的定義

依從性也稱順從性或順應(yīng)性，定義為：“患者遵從有關(guān)改善生活方式與膳食的建議，及保持隨訪及處方用藥進(jìn)行治療的程度。”即患者按照醫(yī)生建議檢查服藥的程度。

2 影響依從性的因素

依從性受多種因素影響。多數(shù)專家認(rèn)為，有四大因素影響依從性[2]，即：患者、疾病、治療及環(huán)境因素。

2.1 患者特征 不同年齡、社會(huì)階層、性別、心理特征、家庭狀況、精神狀態(tài)以及社會(huì)隔離、逆反心理均可影響依從性。年齡對(duì)患者依從性影響較大。年輕患者對(duì)健康自信，常不重視治療，由于工作繁忙，是依從性不好的主要人群；小兒由于懼怕疼痛及化學(xué)藥物的苦味、異味，導(dǎo)致依從性不好。老年人常患多種疾病，服藥較多，常因記憶差而漏服。患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也明顯影響依從性，大多數(shù)患者，尤其是新就診的患者，對(duì)診斷、危害、后果均不了解，對(duì)藥物治療也有較多顧慮。一些患者存在逆反心理，不愿承認(rèn)有骨質(zhì)疏松癥，或擔(dān)心影響工作與經(jīng)濟(jì)收入等。

2.2 疾病特征 除少數(shù)發(fā)病急驟或伴明顯癥狀外，多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者無(wú)特異癥狀或很輕微，故而患者認(rèn)為無(wú)疾病或不嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道[3]骨質(zhì)疏松癥性骨折是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重后果之一，美國(guó)每年約有1.6x106人會(huì)發(fā)生髖骨骨折，骨折后一年內(nèi)死亡率較同齡、同性別無(wú)髖骨骨折者高15％～20％，多數(shù)患者死亡發(fā)生在骨折后四個(gè)月內(nèi)。

2.3 治療本身與治療環(huán)境 由于骨質(zhì)疏松癥早期無(wú)癥狀，因而患者對(duì)診斷持懷疑態(tài)度，更不用說(shuō)用藥治療，有的人即使相信疾病的存在，因其治療時(shí)間長(zhǎng)，副作用大，效果不明顯而私自停藥。因此，適當(dāng)解釋、宣傳很必要。

3 促進(jìn)治療依從性的方法

改善依從性的方法有以下幾類：（1）教育干預(yù)；（2）行為干預(yù)；（3）復(fù)合或聯(lián)合干預(yù)；（4）個(gè)體化干預(yù)。

3.1 患者教育 包括個(gè)別交流、組群會(huì)議、郵寄資料、視聽(tīng)教材、知識(shí)評(píng)定等。尚無(wú)系統(tǒng)評(píng)價(jià)上述全部方法的報(bào)告，曾有個(gè)別報(bào)告接受教育干預(yù)的患者依從性改進(jìn)具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，接受教育的患者明顯增加藥物使用率，但因教育同時(shí)還進(jìn)行了提醒，因而效果是來(lái)自聯(lián)合方法而不只是教育。

3.2 行為干預(yù) 包括有：經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)或禮物、咨詢勸告、改變藥物包裝等。行為干預(yù)目標(biāo)是改良心理屏障，增加依從。已證明有相當(dāng)效果，可明顯改善依從，尤其是改善了臨床效果（疼痛癥狀減輕）。雖然行為干預(yù)僅有某些改進(jìn)，但若與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，將可增加持續(xù)依從性。

3.3 聯(lián)合干預(yù) 簡(jiǎn)化用藥種類、劑量與次數(shù)，采用綜合方法可明顯增加依從性。一些綜述報(bào)告多途徑干預(yù)與一般照顧對(duì)照比較，增加了依從性，且改善了臨床癥狀。

3.4 改善醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系是決定患者依從性與療效的決定性因素。患者對(duì)醫(yī)師的信任和醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者發(fā)自內(nèi)心的關(guān)切，是治療的前提與基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通具有非常重要意義和作用。最近國(guó)內(nèi)一些調(diào)查報(bào)道了大醫(yī)院看病貴、看病難與小醫(yī)院看病患者寥寥無(wú)幾、門可羅雀的現(xiàn)象形成對(duì)比，說(shuō)明患者信任度具有重要作用。就全球范圍看，我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系十分獨(dú)特，且極不正常，當(dāng)患者對(duì)醫(yī)師診治和處方高度懷疑，甚至抱有敵意時(shí)，其依從性很差。盡管原因復(fù)雜多樣，這仍是我國(guó)必須高度關(guān)注與努力克服的屏障。

3.5 改善輿論導(dǎo)向 在我國(guó)，影響患者診療依從性的另一嚴(yán)重與特殊問(wèn)題是社會(huì)輿論問(wèn)題，尤其是媒體影響。近年來(lái)，由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，相關(guān)政策法規(guī)尚不完善，大量虛假?gòu)V告及不實(shí)報(bào)道充斥報(bào)紙、廣播、電視。因此，普及醫(yī)療健康知識(shí)，抵制、取締虛假宣傳是提高用藥依從性的最好辦法，是我國(guó)防治骨質(zhì)疏松癥的重要任務(wù)。

防治骨質(zhì)疏松癥的目的是減少骨折的發(fā)生和并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。其中，影響因素很多，患者依從性是最重要因素之一。依從性是一個(gè)較為復(fù)雜的問(wèn)題，目前尚無(wú)一個(gè)簡(jiǎn)單方法解決，必須引起醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。要有耐心、熱心，綜合、不斷地進(jìn)行教育，盡可能讓患者了解骨質(zhì)疏松癥，了解它的危害性及治療的目的，了解療程及藥物的副作用；同時(shí)，從最簡(jiǎn)單的事項(xiàng)著手，如盡可能簡(jiǎn)化藥物，減少用藥次數(shù)，聯(lián)合小劑量用藥，盡快改善癥狀，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療監(jiān)測(cè)。此外，在我國(guó)當(dāng)前的環(huán)境下，改善輿論導(dǎo)向，打擊虛假?gòu)V告與宣傳、溝通和改善醫(yī)患關(guān)系等，均為提高依從性打下基礎(chǔ)。

[1]葉永年.藥學(xué)綜合知識(shí)與技能[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003：58.

[2]齊曉漣,王育琴.老年不同人群用藥依從性的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2002,37（2）：142.

[3]曾婧,陳冠民,李汝霖.新藥臨床試驗(yàn)中受試者的依從性問(wèn)題[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2003,22（9）：568.