心力衰竭的治療進展

陳貴寧

心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是各種心臟病的最終歸宿。50歲年齡段患病率為1％，80歲年齡段已升至10％。我國心衰患者住院數量占同期心血管疾病20％，死亡數量卻占40％。已成為世界范圍內的主要公共衛生問題。其患病率高，致殘死亡率高，其發病率隨年齡增長而增加。各種心血管疾病一旦發展到心力衰竭階段，多種病因和病理生理機制交錯在一起將極大增加診治難度。隨著對心衰的病理生理機制的研究深入，心衰的發生機理從以往的泵衰竭后發生的射血減少與充盈不足，進而導致水鈉潴留等的觀點已轉移到能量不足與心室重塑、神經內分泌激活等理論上來。治療從短期的糾正血流動力學治療措施轉為長期的修復性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。下面對心衰治療的進展作一綜述。

1 病因治療

對可能導致心功能受損的常見疾病在尚未造成心臟器質性改變前即應早期進行有效治療，對于少數病因未明的疾病如原發擴張型心肌病等亦應早期干預，從病理生理層面延緩心室重塑過程[1]。同時應控制感染，熱別是呼吸道病毒，控制房顫病人心室率。

2 一般治療

控制體力活動。根據病情進行適量有氧運動。

3 藥物治療

⑴利尿劑：是心衰治療中最常用的藥物，適用于所有有癥狀的心衰患者，Ⅰ級無癥狀心衰患者不必用，以免血容量降低致心輸出量減少而激活神經內分泌。對慢性心衰患者應小劑量長期維持。小劑量螺內酯與ACEI及強效利尿劑合用安全且不影響血鉀水平[2]。慢性心衰患者普遍有鈉潴留現象，通常發現利尿劑抵抗，同時因患者口渴而多飲，水腫難以消退。對重度水腫者高滲鹽水聯合大劑量利尿劑，可恢復動脈有效血容量，改善腎灌注，促使Na+通過近曲小管輸送至亨利氏袢升支后段（呋塞米作用部位）配合大劑量呋塞米靜滴可起到明顯的排鈉利尿、改善心功能作用[3]。可使水腫消退，心功能改善所需時間明顯縮短，其短期治療效果顯著，但對患者的預后無明顯保護作用。聯合大劑量速尿小劑量多巴胺及高滲鹽水維持靜脈注射對于常規治療反應不佳的頑固性心功能衰竭患者可取得滿意效果[4]。

⑵腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑：全部心衰患者包括NYHAⅠ級無癥狀的心衰均需應用ACEI。治療宜從小劑量開始，逐漸遞增到最大耐受量或靶劑量。一切研究表明，大劑量較之小劑量可對血流動力學、神經內分泌激素癥狀和預后產生更大作用[5]。研究證實血管緊張素Ⅲ（AngⅢ）可促進心肌纖維化，參與中樞血壓調節，減少AngⅢ的生成或增加AngⅢ轉化[6]。血管緊張素Ⅲ轉換酶抑制劑抑制APA酶的活性，減少AngⅢ生成[7]。慢性心力衰竭的治療在增加心肌收縮力和減輕心臟負荷的基礎上，加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可明顯提高治療效果。卡托普利和卡維地洛（新型α和β受體腎上腺能阻滯劑）聯合使用治療慢性充血性心衰（CHF）[8]。慢性充血性心衰可同時抑制RAAS和交感神經系統的活性，兩者兼有擴張小動脈和靜脈的作用，從而減輕心臟前負荷，并可抑制和延緩心肌重構。特別是減慢心率減輕心臟后負荷、心肌耗氧量下降、延長舒張期和冠脈供血時間、增加心肌有效供血量，從而使心功能得以改善[9]。在常規抗心衰治療基礎上加用螺內酯10～20m g/d除保鉀利尿作用外，可以阻斷心肌和血管周圍的纖維化，改善舒張和收縮功能，改善心肌重構，同時降低血漿腎上腺素水平，減少室性異位激動[10]。

⑶β受體阻滯劑：已廣泛用于心衰治療，長期應用能改善心功能，LVEF增加，降低心肌重量、容量，改善心室形狀，提示心室重構延緩或逆轉。第三代β-受體阻滯劑卡維地洛有α受體及非選擇性β受體雙通道阻滯作用，既可改善患者的血液動力學，也可抑制CHF患者的神經內分泌異常激活。通過阻斷α受體擴張外周血管從而降低血壓，減輕心臟后負荷。全面的β受體阻滯作用，阻滯交感神經興奮，使心率減慢、心肌耗氧量減少，從而提高心臟做功率。卡維地洛及其代謝產物具有強大的抗氧化作用，可大量清除體內的氧自由基，保護心肌細胞和內皮細胞，抑制平滑肌細胞增生，延緩動脈粥樣硬化的發展，減緩心室重構，從而避免心衰的進一步加重。卡維地洛還能改善糖耐量，降低胰島素水平增加胰島素敏感性，降低三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇水平，增加高密度脂蛋白膽固醇水平，減少蛋白尿和增加腎血流量等。慢性心衰患者在常規使用洋地黃類、ACEI、利尿劑基礎上加用卡維地洛，可逆轉心室重構，控制心衰癥狀改善預后[11]。

⑷他汀類藥物：他汀類藥物可以阻斷特異性3-羥基-甲基戊二酰輔酶A（HMGCOA）轉變為甲氫戊酸（膽固醇合成的主要前體），從而顯著減少膽固醇的合成。還有改善內皮功能失調、抑制內皮間粘附、穩定易損斑塊、抗炎癥、抗氧化和抗栓作用。瑞舒伐他汀可降低心血管住院率，但未降低心源性死亡、總死亡率，非致命性心肌梗死和非致命性腦卒中的發生率，他汀類對慢性心功能衰竭的作用為中性[12]。

⑸鈣增敏劑：目前常用的鈣增敏劑如多巴酚丁胺及米力農均屬變力藥物。通過增加心肌細胞內鈣離子濃度來增加心肌收縮力，改善心衰癥狀。米力農與硝普鈉聯合應用，加強心肌收縮力，同時減輕心臟前后負荷，對于頑固性心衰可起到滿意療效，但宜短期應用[13]。左孟西旦為以口服的鈣增敏劑，是正性肌力藥物，可有效增加心肌收縮力，但不增加心肌耗氧量，對心率也未見明顯影響，適用于缺血性心臟病或正在應用β受體阻滯劑的心衰患者，但其能否降低死亡率尚不清。

⑹重組B型鈉尿肽：B型鈉尿肽是心室分泌的心臟天然激素，可以促進水電解質經腎的排泄，而且還有誘導血管擴張作用，其釋放量似乎與心室容積擴大和壓力超負荷的程度成正比，與心室功能狀態有良好的負相關性，其血中濃度能直接反應心功能損傷和衰竭狀態，是評估心肌衰竭患者預后和危險分層的重要標志物，也是心功能惡化的一個非常有效地檢測指標。重組B型鈉尿肽的序貫療法不適合慢性心衰患者，目前僅用于急性失代償性心衰的治療[14]。

4 血液凈化治療

難治性心衰患者機體處于極度失代償狀態，全身組織器官代償紊亂，血管收縮，腎動脈血流灌注差，對利尿劑反應差，進一步加重水鈉潴留，加重心臟前負荷、靜脈系統淤血最終血漿膠體滲透壓低，血管內水分外滲入組織間及漿膜腔。血液凈化治療可改善肺和外周水腫，提高氧飽和度，使心功能和血流動力學改善[15]。

5 干細胞移植和心臟移植

肝細胞移植療法采用自體成肌細胞或異體骨髓間質干細胞經導管或心肌直接注射修復缺血的心肌。干細胞旁分泌作用比干細胞增值產生新的細胞更加重要。干細胞治療心力衰竭下一步的研究重點是：改良現有的骨髓干細胞提取和儲備技術，以便更好的保留干細胞的數量和功能，以及優化干細胞移植途徑。干細胞治療作為一種極具潛力的細胞修復方式，被認為極有可能是治療心肌衰竭的希望所在[16]。心臟移植只用于終末期心臟病患者，從技術上看心臟移植成功率已很高，5年存活率已達75％以上。盡管如此，由于供體數目的限制，心臟移植在心力衰竭現代治療中的作用還十分有限。

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