利用成分輸血成功救治一名產(chǎn)科大出血患者的體會(huì)

葉心梅 習(xí)華英

成分輸血是把人血液中各種有效的血液成分進(jìn)行分離、加工、濃縮，分別制成各種高濃度和高純度的血液制品。然后醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，有針對性地輸注某一種或幾種血液成分以達(dá)到治療目的的一種輸血措施[1]。冷沉淀是在控制條件下融化新鮮冰凍血漿而采集的沉淀物[2]。本例即是給前置胎盤引產(chǎn)后大出血所致DIC患者及時(shí)輸注冷沉淀因子及機(jī)采血小板，最終挽救了患者生命。

1 資料與方法

患者，女，26歲。因“孕25周+5天，彩超示胎兒停止發(fā)育及前置胎盤”收入我院婦科。患者入院時(shí)生命征平穩(wěn)，腹隆起，宮底平臍，未聞及胎心音，彩超示：胎死宮內(nèi)且胎盤前置。引產(chǎn)前完善血常規(guī)及凝血功能檢查，凝血功能無明顯異常，血常規(guī)示：WBC：13.6×109／L,中性粒細(xì)胞89提示潛在感染。于2010年2月6日行甲氨喋呤加米非司酮引產(chǎn)術(shù)，于2月10日10AM陰道出血增多，行鉗刮術(shù)，術(shù)中患者出血較多，立即在連硬外麻醉下行剖宮取胎術(shù)取出死胎。縫合后觀察子宮漿膜滲血呈活動(dòng)性，量較大(約5000ml),于是行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，滲血無好轉(zhuǎn)，切口創(chuàng)面廣泛滲血，患者出現(xiàn)休克，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提示DIC，考慮患者因胎盤前置大出血而導(dǎo)致DIC，緊急輸入10單位懸浮紅細(xì)胞，血壓仍然波動(dòng)在70/30mmHg～120/90mmHg之間，出血無明顯改善，一方面積極擴(kuò)容升壓，一方面聯(lián)系輸注冷沉淀因子及機(jī)采血小板，當(dāng)一次足量輸注10單位冷沉淀因子及1單位機(jī)采血小板后，患者血壓迅速回升，切口滲血逐漸減慢直到停止。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU行對癥支持治療。

2 結(jié)果

成分輸注血小板和凝血因子后患者的生命得以挽救。

3 討論

妊娠期間，產(chǎn)婦紅細(xì)胞壓積下降至0.32，血液粘滯度下降，產(chǎn)婦的凝血機(jī)制同時(shí)有改變，表現(xiàn)為纖維蛋白原、因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ顯著增多，而血小板計(jì)數(shù)下降；抗凝系統(tǒng)中，抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），蛋白C和蛋白S也增多，但與凝血因子的增加不成比例。纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原增多但活性減低。這些變化導(dǎo)致產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)，但纖維蛋白溶解增加，這種變化被認(rèn)為是胎盤里的低級(jí)DIC（Lowgrade DIC）[3]基于上述生理學(xué)特點(diǎn)，產(chǎn)婦一旦出現(xiàn)胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、過期流產(chǎn)、前置胎盤和妊高癥等疾病，便易發(fā)展為DIC，造成廣泛的血管內(nèi)凝血，大量凝血因子被消耗，最后出現(xiàn)纖維蛋白溶解。纖維蛋白降解產(chǎn)物會(huì)干擾子宮肌肉收縮，使出血更多，加重病情[4]。本例患者胎死宮內(nèi)且有前置胎盤，引產(chǎn)過程較易發(fā)生DIC，一次性輸注大量紅細(xì)胞也易導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙。本例中導(dǎo)致DIC發(fā)生的根本原因是死胎滯留宮內(nèi)產(chǎn)生的毒素破壞了母體凝血和抗凝血系統(tǒng)間的平衡，凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)，各臟器廣泛性的微血栓形成而消耗了大量凝血因子及血小板，從而使血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，繼而又由于纖溶系統(tǒng)被激活，功能亢進(jìn)而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所產(chǎn)生的FDP又具有抗凝作用最終導(dǎo)致嚴(yán)重出血，加之多臟器功損傷兇險(xiǎn)，死亡率高。本例患者因在DIC高凝期就被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并積極與輸血科聯(lián)系冷沉淀因子及血小板等，在醫(yī)院各方通力協(xié)作下，在低凝期及時(shí)給患者補(bǔ)充10單位冷沉淀因子及1單位機(jī)采血小板（每10公斤體重1-1.5單位冷沉淀），滲血好轉(zhuǎn)，積極擴(kuò)容升壓。因所輸成分血容積較小（10袋冷沉淀及一袋血小板總體積不超過600ml），由于輸入的是高濃度和高純度的凝血因子及血小板，因此，對于阻止傷口滲血起到了非常好的作用。輸入成分血既能減輕患者的肝腎功能負(fù)擔(dān)，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低輸血反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。試想一下，若回到最初直接輸血的年代，那么，該患者可能會(huì)因DIC而失去生命。

[1]孫連明.臨床輸血手冊[M].北京：科學(xué)出版社，1999:161.

[2]夏琳.臨床輸血診療技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：166.

[3]Petz LD,et al.Clinical practice of transfusion medicine.3rd ed.New York:Churchill Livingstone Inc,1996:581-588.

[4]孫一平,田兆嵩.產(chǎn)科DIC中的成分輸血[J].中國輸血雜志，1998,11（4）:224.