缺血性結腸炎合并直腸息肉1例并文獻回顧

楊婧

1 病例介紹

患者，女性，64歲，主因“腹痛、血便1天”入院。患者1天前出現臍下絞痛，排黑綠色便7～8次，排便后腹痛無緩解，入院當日排暗紅色血便3次，量約150ml。于北京航天總醫院肛腸科查直乙腸鏡：直腸粘膜充血水腫，輕度糜爛，有陳舊血跡，距離肛緣約11cm直腸前壁可見直徑0.3cm廣基腫物，分葉狀。既往高血壓、冠心病病史。入院查體：T36.5℃、P66次/分、R21次/分、BP110/80mmhg，神清合作，心肺無異常，腹軟，臍下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。入院查血常規Hb129g/L；便常規(+)潛血：鏡檢WBC8-12/HP，RBC＞50/HP，潛血陽性。肝功、腎功、離子、血脂、血糖正常。入院后電子腸鏡：（1）缺血性結腸炎（2）直腸息肉(山田Ⅰ型炎癥？)。病理回報：直腸息肉樣結腸粘膜，呈慢性炎。考慮診斷為：下消化道出血，病因：缺血性結腸炎。給予禁食、吸氧，改善腸道循環、改善腸道菌群平衡及預防性抗炎治療。入院3天，腹痛緩解，無發熱黑便。申請外院腹腔干、腸系膜上、下動脈造影，明確病因。觀察1周未見異常，予以出院。

2 討論

缺血性結腸炎(ischemic IC)是由于腸系膜血管病變或其他原因引起的進入腸道的血流量減少、不能滿足腸管的需要致腸壁缺血病變，是腸壁營養障礙的一種綜合征。1963年Boley首次提出該病[1]。其發病率呈逐年上升趨勢[2]。1966年Marston根據其嚴重程度分為一過型、狹窄型和壞疽型，后又將其分為壞疽型和非壞疽型[3]。

本病可發生于結腸的任何腸段，多見于左半結腸，尤其以脾區、降結腸、乙狀結腸為主，約占80%[4]。結腸供血來源主要有腸系膜上、下動脈，腸系膜上動脈起源于腹主動脈，供應小腸、右半結腸、橫結腸至脾區；腸系膜下動脈供應左半結腸，脾區結腸腸管的血供為腸系膜上、下動脈的移行部位，吻合支較少，是結腸血供的薄弱點，結腸脾區、降結腸、乙狀結腸，缺血時最易損傷，故是缺血性結腸炎的好發部位[5]；另外，腸系膜下動脈與腹主動脈近乎平行，從腹主動脈沖刷下來的栓子較易進入腸系膜下動脈造成栓塞，此解剖特點，可能是造成缺血性結腸炎的根本原因[6]。本病多見于中老年人，常在一些疾病基礎上發生，最多見于動脈硬化性疾病[7]。糖尿病、結締組織病累及腸系膜血管和（或）腸壁小血管，各種原因引起的血容量下降、休克、血管痙攣及腸腔內壓力增高、腸蠕動過快亦均可導致腸粘膜血流減少，可造成腸粘膜缺血性損傷[8]。此外有報道表明便秘、氣溫低均為增加該病發生的危險因素[9]。近年來報道一些藥物如非甾體抗炎藥、5-HT4受體部分激動劑的使用也會引起缺血性腸炎[10-11]。

本病呈急性起病，常見血便、腹痛和伴里急后重三聯征或其中的兩種癥狀，或伴有惡心、嘔吐等癥狀。血便主要表現為24小時內解血腥、暗紅色血便，部分患者大便含粘膜血性液，一般無黑便。腹痛多位于臍周、左下腹，以絞痛多見，部分患者為隱痛鈍痛伴陣發性加重，腹軟，喜按，揉搓腹部癥狀減輕，部分患者查體左側腹部壓痛、反跳痛。多數患者有里急后重癥狀，臨床癥狀重而體征輕。如有腹膜刺激征，腹水征，則要警惕腸壞疽、穿孔的風險。

缺血性結腸炎在結腸鏡下有特征性改變。病變為節段性，病變粘膜和正常粘膜境界清楚[12]。病變粘膜明顯充血、水腫，充血水腫嚴重可使粘膜呈暗紅色結節狀，甚至呈“瘤樣隆起”也稱“假瘤癥”；散在糜爛，多發生在嚴重充血水腫的粘膜上，可見潰瘍形成，潰瘍多成總行或不規則形狀，潰瘍間無正常粘膜，病變部位粘膜增厚，宮腔痙攣可導致腸腔狹窄。活檢組織病理學檢查顯示腸壁內微小血管閉塞、纖維素血栓和含鐵血黃素沉著，是本病組織學特征的改變。故結腸鏡檢查為臨床上一種主要檢查手段，具有確診意義，特別是在便血期的急診內鏡檢查，能確診病變的范圍及病變的階段，同時獲取組織學檢查，有助于與其他炎癥性腸病、結腸癌的鑒別。Sreenarasimhaiah認為早期結腸鏡檢查加活檢組織病理學檢查是診斷IC的金標準，其病變以24～28小時內表現最典型[13]。早期腸鏡檢查對于確診是比較安全的，懷疑該病應盡量在24～72小時內完成腸鏡及病理檢查，但早期內鏡檢查達到診斷目的即可，不強求做完全腸鏡。有腹膜刺激征、不能排除壞死型者為結腸鏡檢查禁忌，以免引起穿孔。

缺血性結腸炎相對少見，臨床醫師對本病認識不足，加上早期癥狀、體征不典型，易誤診。故對年齡＞50歲，伴有高血壓、冠心病、糖尿病和心腦血管病等基礎疾病，以及結締組織病患者以及口服避孕藥及其他血管收縮藥物病史的患者，突然出現間歇性腹絞痛、便血、腹瀉等癥狀，均應考慮缺血性結腸炎的可能。注意與以下疾病相鑒別：菌痢、大腸癌、Crohn病、痔瘡、急性胃腸炎、藥物性腸炎。本例患者同時合并直腸息肉，直腸息肉便血可為首發癥狀，出血多為鮮血，開始在大便外面包繞著鮮血，以后與大便相混，大出血罕見。該患者為缺血性腸病合并直腸息肉，應根據患者癥狀體征，具體分析，當患者出現突發腹痛、腹瀉、便血的等臨床表現時，應警惕缺血性結腸炎的可能，早行結腸鏡檢查明確診斷，避免漏診，貽誤病情。

缺血性結腸炎患者均應住院治療。大部分非壞死性結腸炎為一過性和自限性，經內科治療均可好轉[14]，疾病轉歸與患者的年齡、病變程度、伴隨疾病及是否早期診治密切相關。對于本病治療原則是對癥支持治療為主，補充血容量，改善微循環，患者宜臥床休息、吸氧、禁食、胃腸減壓和腸道外營養以減輕腸道負擔，存進病變腸道恢復，便血明顯者可輸血，補充電解質，注意糾正酸中毒。可用低分子右旋糖酐改善微循環，適當應用對腸道菌群敏感的抗生素如甲硝唑或廣譜抗生素等預防感染，可減輕內毒素血癥，有利于腸缺血的恢復。治療過程中避免使用血管收縮劑、洋地黃及止血藥、利尿劑等。若經內科治療，腹痛、便血等癥狀不能緩解，或出現彌漫性腹膜炎、腸穿孔或腸梗阻等情況是，應考慮壞疽型可能，并注意與急性腸系膜動脈栓塞鑒別，及時外科手術治療[15]。

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