Ahmed青光眼閥植入術治療新生血管性青光眼

于蘭 袁小江 廖明星 史萍

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）屬于難治性青光眼。由于原發疾病的復雜性與NVG本身的特殊性，治療效果難以令人滿意。新生血管性青光眼藥物治療效果不好，行單純的濾過手術的成功率又低，故近年來青光眼閥門植入手術已取代了單純的濾過性手術。其中Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve，AGV)由于其單向壓力閥門設計，應用較為廣泛。湖南省懷化市第一人民醫院自2008年實施AGV植人治療NVG，取得較佳效果，現將手術效果及經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2011年6月，在湖南省懷化市第一人民醫院眼科采用AGV植入術治療NVG32例(32只眼)。引起NVG的病因有糖尿病性視網膜病變17例(17只眼)，視網膜中央靜脈阻塞10例(10只眼)，視網膜靜脈周圍炎例(5只眼)。選擇采用可松解縫線的病例20例(20只眼)作為實驗組，其中男12例，女8例；右眼13例，左眼7例；年齡21～75歲；術前眼壓41.3～68.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均(53.2±4.3)mmHg；術前矯正視力：3只眼無光感，5只眼光感，3只眼眼前手動，5只眼眼前數指，3只眼0.05，1只眼0.1。選擇既往未采用可松解縫線的病例12例(12只眼)作為對照組，其中男7例，女5例；右眼8例，左眼4例；年齡25～73歲；術前眼壓42.1～67.9mmHg，平均(54.5±4.1)mmHg；術前矯正視力：5只眼無光感，1只眼光感，3只眼眼前手動，2只眼眼前數指，1只眼0.1。全部病例均有虹膜新生血管生長，虹膜紅變明顯。合并程度不同的角膜水腫，虹膜后黏連5眼，瞳孔擴大17眼。房角檢查：全部患眼均有不同程度的房角新生血管。

1.2 手術方法

實驗組：常規球周麻醉，在顳上或鼻上象限做以穹窿部為基底的結膜瓣，鈍性分離暴露赤道部鞏膜，在赤道部鞏膜表面、筋膜組織下放置0.4mg/ml絲裂霉素C（Mitomycin C，MMC）3～5min后，用200ml生理鹽水沖洗。取Ahmed青光眼閥，自引流管開口注入生理鹽水以證實閥門通暢。在引流管盤連接處的引流管旁平行放置一段長約15mm 5-0聚丙烯線，再用6-0可吸收縫線將引流管后端與聚丙烯線一起結扎，然后調整此線位置使其前端位于結膜下距結膜切口1mm處，以便術后拆除。在結扎線的近前房一側的導管的一面用4號針頭扎2～3個小孔備用。用7-0尼龍線將引流盤前緣固定顳上(或顳下)鞏膜壁上，盤前緣距離角膜緣10～12mm。在引流管進入前房相應角鞏緣后5mm開始，用超乳隧道刀做一鞏膜隧道至角膜緣后界，再用7號針頭于隧道內平行于虹膜行前房穿刺，將引流管前端置于角膜面上，在角鞏緣內2～3mm處將管斜形(呈45度角)剪斷，將其尖端斜口沿著鞏膜隧道及角膜緣穿刺口插入前房內，管的位置在角膜與虹膜面之間，長約2mm，管斜口朝向角膜面，用10-0尼龍線在鞏膜隧道外口后固定引流管于淺層鞏膜。連續縫合結膜。地塞米松結膜下注射，包扎術眼。術后給予抗生素及激素點眼，托吡卡胺活動瞳孔[1]。對照組：按上述步驟行AGV前房植入術，術中未預制可拆除縫線、未結扎引流管、未在引流管上扎孔。

1.3 術后處理

常規局部用藥，包括滴用抗生素、糖皮質激素類藥物3～4周。觀察眼壓情況。實驗組如眼壓在15mmHg以上予以眼球按摩。如眼壓在21mmHg以上在表麻下抽出聚丙烯線。術后隨訪6～32個月。

1.4 手術成功標準

①成功：眼壓≤21mmHg，不加用或加用抗青光眼藥物。②失敗：加用青光眼藥物，眼壓仍＞21mmHg。長期低眼壓出現嚴重并發癥或無光感。

1.5 統計學處理

采用SPSS 11.0軟件對結果進行分析。

2 結果

2.1 術后視力

提高：實驗組10眼，最高為0.2，對照組5眼。無變化：實驗組8眼，對照組4眼。視力下降：實驗組2眼，對照組3眼。無l眼因手術而導致視力喪失。

2.2 術后眼壓情況

實驗組隨訪6～32個月，平均(10.31±4.25)個月，最后隨訪平均眼壓(21.8±3.5mmHg)，有效率為80%（16/20）；對照組隨訪6～32個月，平均(11.21±3.95)個月，最后隨訪平均眼壓(22.5±3.9)mmHg，有效率為75%（9/12）。兩組眼壓控制情況的比較無顯著性差異(P＞0.01)。早期高眼壓：實驗組3只眼，予以眼球按摩可下降至正常，對照組未出現。

2.3 術后并發癥

術后早期Ⅱ級以上淺前房的發生率：實驗組2只眼，2/20(10%)；對照組7只眼，7/12(58.33%)；兩組間淺前房的發生率比較差異有顯著性差異(P＜0.01)。

其它并發癥：術后早期高眼壓1只眼，對照組5只眼，經治療后吸收。對照組與實驗組均未出現無引流管侵蝕與外露、引流盤脫出、脈絡膜脫離、角膜失代償、長期低眼壓、惡性青光眼等并發癥。

3 討論

新生血管性青光眼是指虹膜和小梁有新生的纖維血管膜，血管膜收縮使虹膜與小梁和角膜后壁粘連，阻礙房水流出所造成的青光眼。以虹膜表面及房角出現新生血管伴眼壓升高為特征，臨床易繼發于視網膜缺血性疾病，是致盲的重要原因。新生血管性青光眼是目前難治性青光眼之一，其原因是：藥物治療效果不佳，手術易引起出血，炎性反應，組織增生和瘢痕化，造成術后濾過道阻塞等并發癥，加之原發眼底病變嚴重，因而眼壓更難以控制，視力預后不良[2]。其對一般抗青光眼的藥物及手術治療均不敏感，常規的濾過性手術成功率僅為11～33%[3]，近年來閥門植入手術治療新生血管性青光眼可明顯提高療效，且嚴重并發癥少，用青光眼閥植入術治療NVG，目的是控制眼壓和改善眼組織缺血、缺氧狀態，青光眼閥的作用是通過單向的引流管將前房內的房水引流到位于赤道后的引流盤周圍疏松的結膜筋膜下組織中，從而降低眼壓。不同作者報道的各種青光眼引流置人物在治療難治性青光眼中的總成功率不盡相同，從55%到86%不等[4]。本文兩組病例術中均聯合應用MMC植入AGV，實驗組最后隨訪平均眼壓(21.8±3.5mmHg)mmHg，有效率為80%；對照組最后隨訪平均眼壓(11.21±3.95)mmHg，有效率為75%，均表明聯合MMC的AGV植入術是治療治療NVG的有效手段。MMC對成纖維細胞有強大的抑制作用，且在手術中一次性應用MMC能減少瘢痕形成，利于球結膜下有功能濾泡的形成，提高手術成功率。在引流物植入術中聯合應用絲裂霉素，能有效地抑制濾過泡引流盤周圍成纖維細胞的增生，提高眼壓控制的有效率，提高遠期療效，且不會增加并發癥[5-6]。

AGV植入術后早期低眼壓、淺前房是最常見的并發癥。實驗組患者術中使用了可吸收縫線部分結扎引流管，可限制術后早期房水引流過暢，避免術后眼壓急劇下降引起脈絡膜脫離等并發癥。實驗組AGV植入術后早期未出現淺前房較對照組低(P＜0.01)。術中采用6-0可吸收縫線帶1根5-0聚丙烯線作管外環繞結扎，術后根據眼壓、前房情況，適時予以抽除該線，開放部分引流管徑，增加房水引流。6-0可吸收線在1個月左右自行吸收，引流管得以全部開放，但此時引流盤周圍的纖維包裹囊腔已經形成，對房水外流具有一定阻力，從而減少術后早期淺前房低眼壓的發生。

實驗組在結扎線的近前房一側的導管的一面用4號針頭扎2～3個小孔，通常情況下小孔閉合無滲漏，當術后眼壓較高予以眼球按摩加壓時小孔開放，房水通過小孔滲出，以防止因術后早期眼壓高過早抽除5-0聚丙烯線而發生淺前房、低眼壓。如按摩眼球后眼壓仍未能降至正常再考慮抽出聚丙烯線，如此房水引流及眼壓降低有一個漸進的過程，可避免眼壓驟降導致新生血管擴張出血、脈絡膜脫離的發生。

實驗組抽線技巧：予以患者點丁卡因2次表面麻醉后，在裂隙燈顯微鏡下選擇聚丙烯線靠近角膜緣頭端處，剪開結膜約2mm小口，暴露5-0聚丙烯線，鑷子夾線抽出即可。

Ahmed青光眼閥設計有一個硅膠彈性套閥，眼壓大于8 mmHg時閥門開放，由于它有一閥門控制房水引流，故其術后發生低眼壓、淺前房較其他引流植入物低[7]。但兩組病例仍不能完全避免淺前房的出現，原因可能為：①前房穿刺處引流管周滲漏，且在瞬目、點眼等一過性壓力增加時可能加重滲漏導致低眼壓、淺前房；②高眼壓狀態持續過久及術前房水抑制劑的使用，睫狀體功能受到抑制房水分泌減少導致低眼壓、淺前房。

實驗組與對照組均采用經鞏膜隧道內植入引流管，可以防止覆蓋引流管的結膜及引流管發生糜爛、侵蝕，并有同定引流管作用。未覆蓋異體鞏膜，兩組無1例發生引流管暴露，該方法簡便易行，無須另備異體鞏膜材料，以免在異體鞏膜缺乏時無法開展手術。

因此，Ahmed青光眼閥植入術是治療新生血管性青光眼有效可行的方法，聯合MMC可提高手術成功率，采用可松解縫線可減少術后淺前房的發生及其引起的一系列并發癥。操作簡便、痛苦少、創傷小，不受眼屈光間質混濁所限，手術效果較好，及時解除病人痛苦并挽救了有用視力。

[1]孟娜,任百超.青光眼房水引流裝置的研究進展[J].國際眼科雜志，2005，5(4)：715.

[2]張梅菊,劉麗萍,吳忠海.新生血管性青光眼病因分析［J］.山東醫大基礎醫學院學報，2000，14(5)：317-318.

[3]孫興懷.難治性青光眼的治療［J］.國外醫學眼科學分冊，1995，19(1)：26.

[4]Perkins TW,Cardakl wf,Eisele JR,etal.Adjunctive mitomycin C in Molteno implant surgery［J］.Ophthalmology,1995,102:91-97.

[5]Kurnaz E，Kubaloglu A，Yilmaz Y，et a1.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation［J］.Eur J Ophthalmol,2005,15(1)：27-31.

[6]Costa VP，Azuara-Blanco A，Netland PA，et a1.Efficacy and safety of adjunctive mitomycin C during Ahmed glaucoma valve implantation：a prospective randomized clinical trial［J］.Ophthalmology,2004,111(6)：1071-1076.

[7]徐麗,欒樹林,許賀.Ahmed青光眼閥植入聯合玻璃體切割術治療伴玻璃體積血的新生血管性青光眼[J].中國實用眼科雜志,2007,25(1)：87-90.