股骨遠端骨折的手術治療

盧延軍 張志宏 張威

股骨遠端骨折是指股骨下端15cm以內的骨折。大多由高能量暴力造成,傷情嚴重而復雜。由于骨折鄰近膝關節，骨折發生的同時多合并有膝關節結構損傷，如處理不當,易致嚴重傷殘。采用保守治療，骨折難以達到理想的復位和固定。為有利于膝關節結構損傷的修復和進行早期功能鍛煉，常需要開放復位內固定。選擇股骨遠端骨折的可靠內固定物，對提高骨折外科治療的優良率、降低并發癥的發生具有重要意義。我科2005年2月～2009年12月治療股骨遠端骨折56例，其中采用逆行交鎖髓內釘治療18例，動力髁螺釘治療24例，股骨髁鋼板14例。現就3種不同治療方法和臨床療效分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，男42例，女14例。年齡27～68歲。致傷原因：車禍25例，高處墜落19例，跌倒12例。開放性骨折5例，閉合性骨折51例。合并有前交叉韌帶斷裂3例，內側副韌帶損傷6例。其中合并同側股骨頸骨折1例，同側脛骨平臺骨折8例，骨盆骨折4例，合并其他臟器損傷7例。

1.2 骨折分型 按AO/ASIF分型[1]，A型為關節外骨折，B型為部分關節內骨折，C型為完全關節內骨折，本組A型29例（A1型6例，A2型12例，A3型11例），B型12例（B1型8例，B2型4例），C型15例（C1型7例，C2型5例，C3型3例）。

1.3 手術方法 硬膜外或全身麻醉，取股骨外側長切口，如需顯露關節面，切口向下至脛骨結節外側。切開闊筋膜，分離股外側肌，切開關節囊，將股外側肌及髕骨拉向內側，顯露骨折端或股骨內外髁。避免剝離內側軟組織。根據骨折情況選擇內固定器材。本組逆行交鎖髓內釘治療18例，動力髁螺釘治療24例，股骨髁鋼板14例。對于粉碎骨折，采用一期自體髓內植骨。支撐起骨折端，防止短縮。

1.4 術后治療 術后常規應用抗生素，24～48小時拔出引流管，開始進行主動膝關節屈伸功能鍛煉及CPM機持續被動鍛煉。6～8周后扶雙拐下地逐步負重,X線片顯示有良好骨痂通過骨折端,骨折線模糊后可完全負重。

2 結果

本組隨訪時間6個月～4年，平均3年。所有患者骨折均在5～14個月內愈合。根據Kolmert功能評定標準[2]，膝關節功能優35例，良13例，中6例，差2例，優良率85.7%。未出現刀口感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。

3 討論

3.1 治療方法選擇 股骨遠端骨折是指股骨下端15cm以內的骨折。大多由高能量暴力造成,傷情嚴重而復雜。由于骨折常位于膝關節內和鄰近膝關節，骨折發生的同時多合并有膝關節結構損傷，如處理不當,容易發生膝內外翻、短縮畸形以及骨不連、關節僵硬，創傷性關節炎等，嚴重影響膝關節的功能。保守治療很難使骨折達到理想的復位和穩定的固定，不能進行膝關節早期功能鍛煉，也難以對損傷的膝關節軟組織結構進行直接修復。隨著手術技術及內固定器械的發展，手術治療已經獲得很好的效果。手術治療能夠使股骨髁部關節面得到解剖復位，糾正旋轉移位，恢復髁與股骨干的正常解剖關系和力線，使膝關節早期進行功能鍛煉，為膝關節功能的完全恢復創造了必要的條件。Healy和Rrooker認為，手術治療的功能結果良好率為81%，而閉合方法治療的良好率僅為35%[3]。我們認為手術復位內固定是治療股骨遠端骨折較為理想的方法，即使是A1、A2型骨折為能獲得早期的膝關節功能練習，也應手術治療。

3.2 內固定器械的選擇 用于治療股骨遠端骨折的內固定器械較多，目前臨床上使用的大致分為鋼板類和髓內釘類。每一種內固定器械都具有其設計上的優缺點，應根據骨折的具體情況進行選擇[4]。股骨髁鋼板在設計上更符合股骨遠端解剖特點，可與骨面貼合良好。適合于A型和C型骨折，特別是對于C3型骨折的固定，股骨髁鋼板是目前最為理想的內固定器械[5]。逆行帶鎖髓內釘與鋼板類內固定器械相比，屬軸心固定，具有良好的生物力學特性。它不需廣泛暴露骨折端，對骨折端周圍組織損傷小。髓內釘可以有效地控制旋轉，維持肢體長度，固定堅強，患肢可以早期功能練習，目前已經廣泛用于股骨遠端骨折的手術治療[6]。適合A1、A2型骨折。確定準確的進釘點與進釘方向是手術成功的關鍵，要求在髁間切跡的中央進釘，在后交叉韌帶的前外方約1cm，髓內釘尾距關節軟骨面下2～5mm。手術時關節內會存留碎屑，關閉切口前應大量生理鹽水進行充分沖洗，否則殘留物可磨損關節軟骨，引起疼痛。動力髁螺釘主釘為粗直徑的松質骨加壓螺釘，當其被擰緊時，在兩髁間能產生強大的加壓作用。進釘點選擇在股骨髁部的前半部分的中部,距遠端關節面1.5～2cm處,以防螺釘進入關節間隙內。主釘方向應分別平行于膝關節軸和股骨內外髁的斜面，以防止內外翻。動力髁螺釘不僅對B型骨折起到良好的固定作用，對C1、C2型骨折亦適用[7]。

3.3 植骨 一期植骨可以消滅骨缺損，恢復骨連接和支撐。骨缺損因缺少支撐從而使內固定器所承受的負荷增大，容易產生斷裂。對于粉碎骨折及周圍軟組織損傷嚴重的骨折，由于骨不連發生率較高，均行一期植骨。

3.4 并發癥 股骨遠端骨折的常見并發癥有骨折不愈合或畸形愈合、創傷性關節炎等。原因是多方面的,如骨折粉碎、內固定物使用不當、錯誤功能鍛煉等。術前認真閱片,選擇合適的內固定物。術中盡量恢復關節面平整及骨皮質連續性,必要時植骨。術后早期持續CPM功能鍛煉。結合術后X線片,確定患肢下地負重時機。對開放性骨折及軟組織損傷較重者,加強圍手術期抗生素應用。盡力減少并發癥的發生。

4 結論

手術治療股骨遠端骨折能最大限度獲得骨折復位和肢體功能的恢復，良好復位，可靠內固定，早期功能練習，臨床療效滿意，是治療股骨遠端骨折的理想方法。

[1]榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內固定［M］.3版.北京:人民衛生出版社，1995:102.

[2]Kolmert L，Wulff K,Epidemiology and treatment of distal femoral fractures in adults [J].Acta orthop scand,1982,53(6):957.

[3]盧世璧.坎貝爾骨科手術學［M］.11版.北京:人民軍醫出版社，2009:2496.

[4]許偉華，楊述華，杜靖遠，等.股骨遠端骨折的分型和治療[J].中華創傷雜志，2005，21（8）:585.

[5]孟維春,蔣建農.股骨髁解剖型鋼板治療股骨遠端骨折[J].當代醫學，2009,15（34）：104-105.

[6]任高宏，沈開金.股骨遠端骨折的治療現狀與進展[J].中國矯形外科雜志，2003,11（3）:246.

[7]王志烈，范軍勝，王軍海，等.股骨遠端骨折常見內固定臨床應用評價[J].中國矯形外科雜志，2005,13（6）:422.