盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶的鏡下表現(xiàn)及組織學(xué)分析

顧 晶

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州 （市立）醫(yī)院婦科，江蘇 蘇州 215001

子宮內(nèi)膜異位癥是有功能的子宮內(nèi)膜生長于子宮腔被覆黏膜以外任何部位所引起的一種起始于細(xì)胞水平，終止于以盆腔疼痛和不孕癥為特點(diǎn)的持續(xù)性病變。其日趨增高的發(fā)病率，成為困擾當(dāng)今許多育齡婦女身心健康的常見疾病[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因尚不清楚，且病變的范圍較大，形態(tài)較為多樣，病灶有時表現(xiàn)為有浸潤、轉(zhuǎn)移等惡性的生物學(xué)行為，進(jìn)而成為臨床難治的疾病[2]。用腹腔鏡對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行診斷和治療是目前臨床診治該病的金標(biāo)準(zhǔn)，為提高腹腔鏡對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，進(jìn)行了本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治的63例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不孕的患者作為本次實(shí)驗(yàn)的研究對象。患者年齡22～45歲，平均（31.33±2.72）歲；包括原發(fā)性不孕癥41例，繼發(fā)性不孕22例；其中21例合并子宮內(nèi)膜異位囊腫、9例患者合并子宮肌瘤，5例患者有子宮肌腺瘤，13例患者有慢性盆腔炎。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡儀器與方法 腹腔鏡使用德國STORZ內(nèi)窺鏡，其型號為20131520冷光源。其內(nèi)凝固裝置為型號7500的內(nèi)凝器。使用自配攝像機(jī)作為照相裝置。手術(shù)選擇在患者月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行。手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備和陰道準(zhǔn)備。使用全身麻醉方法對患者進(jìn)行麻醉。患者取臥位。氣腹機(jī)行二氧化碳的人工氣腹后，放置腹腔鏡進(jìn)行盆腔探查。

先觀察患者的盆腔中線，即膀胱后壁及反折腹膜、子宮后壁、宮骶韌帶和子宮直腸陷凹。隨后從左向右順時針地觀察患者左右兩側(cè)的輸卵管、卵巢、闊韌帶和側(cè)腹壁腹膜。在觀察卵巢時，用彎鉗夾取卵巢的固有韌帶，并將其提起，觀察卵巢表面和卵巢后方的組織，同時觀察盆腔腹膜的細(xì)微病變。氣腹形成后半小時，再次觀察患者的盆腔情況。對可疑病變部位將內(nèi)凝器的溫度調(diào)節(jié)在100℃，并將其加溫[3]。如熱凝部位有棕色熱凝區(qū)則為陽性。

1.2.2 組織學(xué)分析 針對病灶的不同外表特征對病損的部分做活組織檢查。標(biāo)本送病理后將組織立即放入到10%的福爾馬林溶液中進(jìn)行固定，并常規(guī)進(jìn)行脫水、石蠟包埋和連續(xù)的切片。厚度為5μm，隨后進(jìn)行HE染色。病檢病灶發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)或有鐵血黃素為診斷該病標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究所獲得資料為多項(xiàng)分類計數(shù)資料，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件、x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡下表現(xiàn)分析

63例患者主要外觀表現(xiàn)為出現(xiàn)色素型的病損，有出血型的病損和腺體結(jié)構(gòu)，部分患者還可能會出現(xiàn)有水泡樣病變、細(xì)微的病損和血管增生。病變隱匿的患者一般在腹腔鏡充氣后較長時間才出現(xiàn)點(diǎn)狀的出血病例。見表1。①典型病損：典型的病損包括色素型病損、出血型和腺體結(jié)構(gòu)。色素型的病損在腹腔鏡下可見一般分布于患者的子宮后壁、宮骶韌帶和卵巢。一般為紫藍(lán)色和棕褐色的結(jié)節(jié)、囊泡和斑塊[4]。出血型病損在腹腔鏡下可見，一般分布在腹膜的表面，并有血泡和斑點(diǎn)等情況，在病損部位周圍能觀察到明顯的血管增生和形成粘連。腺體樣的結(jié)構(gòu)一般多處于患者的宮骶韌帶旁、卵巢后和子宮直腸凹陷除，一般為透明或者淡粉色的小結(jié)節(jié)。腺體樣結(jié)構(gòu)的周圍組織有出血和血管增生。②不典型的病損：不典型的病損部位，患者會出現(xiàn)水泡樣、細(xì)微針尖樣和血管增生樣的病損。水泡樣病變?yōu)?.4 cm以下的水泡，且一般分布在闊韌帶、輸卵管的漿膜面。細(xì)微針尖樣結(jié)構(gòu)可為出血點(diǎn)、腺體結(jié)構(gòu)和水泡結(jié)構(gòu)。血管增生一般出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位病灶的周圍，有血管的放射樣增生，其增生的血管有些需要近距離觀察才能發(fā)現(xiàn)。③其他：在腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位癥還有隱匿性的病損和瘢痕性病損。其中隱匿性病損一般出現(xiàn)在人工氣腹形成后半小時，有點(diǎn)狀的出血和血斑。瘢痕性病損為白色瘢痕和腹膜的缺損等。

表1 63例患者腹腔鏡下表現(xiàn)

圖1 典型的盆腔異位灶見咖啡-黑色灶、透明水泡

圖2 卵巢和腹膜異位灶見紅色 扁平灶

圖3 腹膜白色深濁灶見放射狀斑塊、腹膜瘢痕

2.2 子宮內(nèi)膜異位癥組織學(xué)分析

對63例患者進(jìn)行組織學(xué)檢查，其中45例患者有子宮內(nèi)膜的上皮、腺體、鐵血黃素，陽性率達(dá)71.43%。①典型病損：典型的病損中，組織學(xué)可見腺體和間質(zhì)減少，腺上皮為低柱狀，且細(xì)胞較為瘦小，并有鐵血黃素的顆粒。出血型的病損有腺體塌陷，其間質(zhì)較密，有與月經(jīng)期子宮內(nèi)膜組織表現(xiàn)類似的情況。腺體樣結(jié)構(gòu)中，有腺體的豐富，部分還出現(xiàn)腺腔的擴(kuò)大，有間質(zhì)水腫。②不典型病損：不典型病損在組織學(xué)檢查中可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，HCT為陽性。③其他：瘢痕病損下組織學(xué)檢查中，可出現(xiàn)有膠體纖維的結(jié)締組織，其周圍有子宮內(nèi)膜的小腺體和間質(zhì)。而腹膜缺損一般在組織學(xué)檢查中，只能見到纖維結(jié)締組織。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是年輕女性的常見疾病，其發(fā)病原因不明，且病變的范圍較為廣泛，其形態(tài)多樣，且有浸潤等惡性生物學(xué)行為，臨床治療較為困難。臨床對子宮內(nèi)膜異位癥的診斷包括以下幾點(diǎn)：患者有痛經(jīng)、月經(jīng)改變、性交疼痛等，有不孕；經(jīng)過盆腔檢查可觸及下腹部有包塊、直腸窩結(jié)節(jié)和觸痛，患者經(jīng)過B超檢查有附件的無回聲區(qū)等。

圖4 腺體結(jié)構(gòu)，異位內(nèi)膜腺腔呈長條狀，柱狀上皮突向腺腔，周圍分布大量間質(zhì)細(xì)胞（HE×400）

圖5 出血型的病損，異位內(nèi)膜腺 腔呈長條狀，柱狀上皮突向腺腔，周 圍分布大量間質(zhì)細(xì)胞（HE×200）

圖6 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切片，僅見散布的含鐵血管素，不見腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞（HE×400）

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位癥的外觀表現(xiàn)特征較多，其包括典型的病損、不典型的病損、隱匿性和瘢痕性等情況。以往不典型和隱匿性的病損需要進(jìn)行組織學(xué)檢查以輔助診斷，此方法對患者有一定的損傷，且通過各種實(shí)驗(yàn)證實(shí)，這種方法在臨床診斷中，準(zhǔn)確率并不高。主要是由于組織學(xué)檢查不但與子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)的密度有關(guān)，還與切片的選擇部位有關(guān)。尤其是對于不典型病損和隱匿性病損，可以借助于腹腔鏡鏡下放大進(jìn)行更準(zhǔn)確診斷。

在腹腔鏡下對子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行外觀表現(xiàn)的檢查，要注意不但要觀察到患者的一般表現(xiàn)，同時還要進(jìn)行細(xì)小結(jié)構(gòu)的觀察，在氣腹形成后半小時，再次要觀察患者的盆腔情況[5]。通過不同外觀的子宮內(nèi)膜異位癥患者的形態(tài)再結(jié)合患者的組織學(xué)，能夠?qū)Σ∽兦闆r給予更好的判斷。典型病損中的紫藍(lán)色和棕褐色的病損部位中，組織學(xué)有含鐵血黃素顆粒，且有纖維化，患者的腺上皮較薄，間質(zhì)較少，且細(xì)胞較為細(xì)小，而此種情況一般多見為陳舊性的病變組織[6]。而當(dāng)患者出現(xiàn)有類似于月經(jīng)期的子宮內(nèi)膜時，則一般出現(xiàn)為腺體的塌陷，此時為激素敏感的活動期。而研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥的病變發(fā)展一般多經(jīng)歷萌芽、出血、色素沉著與纖維化幾個過程。組織學(xué)可輔助醫(yī)生對患者的病變時期進(jìn)行判斷。

總之，腹腔鏡對盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價值較大，其能夠觀察到患者的病變情況。醫(yī)生可結(jié)合腹腔鏡與活組織檢查結(jié)果，對患者給予早期診斷，以便實(shí)施早期治療。

[1]姜偉，林金芳，朱慧庭，等.腹腔鏡下63例盆腔子宮內(nèi)膜異位癥外觀表現(xiàn)及組織學(xué)分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（12）：729-731.

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[5]陽艷軍，冷金花，董喆，等.子宮內(nèi)膜異位癥與正常子宮內(nèi)膜黏附過程的形態(tài)學(xué)分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（8）：561-564.

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