控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋用于脊柱手術

張 宇

鄭州市骨科醫院麻醉科，河南 鄭州 450052

在骨科脊柱手術中往往由于失血量大，一般在手術過程中對患者都要進行輸血處理。由于在異體輸血中常會發生發熱、感染、免疫抑制及過敏等不良反應。控制性降壓（controlled hypotension，CH）可以有效的減少手術中患者的出血，但在灌注壓降低時間過長容易對心、腦、腎等一些器官造成影響，可以造成氧合成障礙及消化微循環系統灌注量不足。但在術前予以患者急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）可以有效地提高其血容量儲備，使術者體內的臟器灌注得到保障[1]。選擇筆者所在醫院2008年4月～2010年5月行胸、腰椎減壓內固定術的20例患者采取控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋，結果術中出血和輸血量減少，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有40例ASA Ⅰ～Ⅱ級需進行擇期行胸、腰椎減壓內固定術的患者，所有患者都不存在心、腦、腎等器官的功能性障礙，血小板都在100×109/L以上，血紅蛋白在120 g/L以上，紅細胞比容均大于35%。采取雙盲法隨機將其分為A、B兩組，每組20例，其中A組為對照組，男12例，女8例，年齡19～61歲，中位年齡（35±15）歲，體質量為48～69 kg，身高152～180 cm。B組為控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋組，男13例，女7例，年齡21～62歲，中位年齡（36±16）歲，體質量為47～72 kg，身高160～182 cm。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者在手術前0.5 h中給予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮，肌肉注射，進入手術時對其開放外周靜脈通道及采取橈動脈穿刺測壓。同時對術者按照順序給予0.1 mg/kg咪唑安定、1.5 mg/kg丙泊酚、1μg/kg瑞芬太尼、0.6 mg/kg阿曲庫銨，在患者器官插管后采取機械通氣，調節呼吸頻率為12次/min，潮氣量8～10 mL、維持PET CO2在 35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。對患者維持泵入0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼及1 mg/（kg·min）丙泊酚，中間間斷性注射0.2 mg/kg阿曲庫銨保證患者肌肉松弛。誘導麻醉后再行頸部內靜脈穿刺輸液及測壓。B組在術前0.5 h內輸注130/0.4的6%羥乙基淀粉（輸注速率為30 mL/min）及10 mL/kg的復方乳酸鈉林格氏液，一旦患者開始進行手術時采取靜脈泵入硝普鈉（SNP），在開始時將其泵入速度控制為0.5μg/（kg·min），在手術進行的過程中逐漸對其劑量進行調節，在15 min以內將劑量降低至麻醉誘導開始前的65%左右，這種狀態一直維持到脊柱內固定器安裝結束。所有患者在手術過程中需根據中心靜脈壓及術者尿量輸注130/0.4的6%羥乙基淀粉及10 mL/kg的復方乳酸鈉林格氏液，在術者出現紅細胞壓積低于1/4以上或失血量大于血容量1/5時可對術者適量進行濃縮紅細胞的輸入。

1.3 麻醉指標觀察

采用監護儀對術者麻醉誘導前、手術即將開始時、手術后15 min、45 min及手術結束30 min時各點的的CVP、MAP、HR、SpO2、PET CO2及ECG進行監測和記錄，對術者的Hb、PaCO2、pH值及紅細胞壓積進行檢測，對輸血量和尿量及手術時間機型記錄，觀察有無術者發生反跳性高血壓。

1.4 統計學分析

所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

通過記錄發現兩組的手術時間無明顯差異，而術中各項指標都在穩定的狀態下維持，pH值及PaCO2在術中各個記錄時間點沒有明顯的差異。

A、B兩組術者在麻醉誘導前、手術即將開始時、手術后15、45 min及手術結束30 min時的Hb和紅細胞壓積見表1。從數據可以看出兩組的Hb和紅細胞壓積在術后均低于術前水平，但術后各項數值水平比較平穩，波動不大，其中B組比A組的Hb術后下降的水平更為明顯（P＜0.05）。且在手術停止后半小時之內患者未出現反跳性高血壓。

經記錄，A組的出血量、輸血量和尿量分別為（710±190）mL、（290±70）mL、（360±40）mL，B 組的分別為（490±90）mL、（170±40）mL、（400±50）mL，由此可見，B 組在出血及輸血量上明顯低于A組，具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組術者各時段Hb和紅細胞壓積比較

3 討論

控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋可以有效的使手術中的出血減少，血液稀釋后可以降低血液的黏滯程度，加快血液流速，進而使微循環得到改善[2]。同時控制性降壓可以使血管壓力減小，維持組織液生存濾過，使血液稀釋后組織間液體增多的情況得到改善。控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋既可以使短期出現內容增大導致對心臟的產生不良反應的情況得到避免，同時急性高容量血液稀釋可以使血容量儲備得到較好的維持，使控制性降壓所造成的心、腦、腎等器官的灌注量不足得到避免，使血液中部分成分的流失得到降低[3]。

SNP的滴速和劑量決定控制性降壓效果，在開始時應慢速小劑量進行滴注，不能對其進行快速降壓，針對血液動力學所需檢測指標及患者血壓，對患者對SNP的反應進行觀察，逐步對其增加藥劑量。患者如出現較快的血壓下降情況，則需即刻予以滴注速率減慢[4-5]。所有患者整個手術過程中尿量一般，不存在顯著性差異（P＞0.05），以上的結果可以看出SNP控制性降壓（收縮壓控制在70 mmHg上下）對腎灌注的影響較小。所以，本研究中所描述的使用劑量及輸注速度安全性較好，患者未出現中毒和其他并發癥反應。

綜上所述，控制性降壓聯合急性高容量血液稀釋在脊柱手術中是安全有效的，使術中出血量減少，手術時間縮短，減少了異體血的輸入，在臨床節約用血方面有一定的意義，同時，對血流動力學沒有明顯的不良影響，操作安全方便，麻醉效果較滿意，值得推廣。

[1]胡云清，歐玉清，劉第海. 硝普鈉控制性降壓用于脊柱手術的臨床研究[J].華西醫學，2008，23（1）：88-89.

[2]胡思光，劉文領，黃芳. 舒芬太尼靜脈自控鎮痛在骨科脊柱手術后的應用觀察 [J].海南醫學，2009，20（12）：53-54.

[3]王貴成.地爾硫卓和硝普鈉在脊柱手術中控制性降壓的對比研究[J]. 徐州醫學院學報，2006，26（1）：26-29.

[4]李艷萍，王旭東，李玉娟，等. 急性超容性血液稀釋聯合控制性降壓在脊柱手術中的應用[J]. 中山大學學報（醫學科學版），2005，26（5）：587-591.

[5]項余華，曹志得，李有輝. 急性高容量血液稀釋聯合烏拉地爾控制性降壓在脊柱手術中的應用[J].實用醫學雜志，2009，25（2）：230-231.