支氣管肺泡灌洗術(shù)治療難治性重度哮喘的臨床分析

魏 東 劉學(xué)東

青島市市立醫(yī)院呼吸科，山東 青島 266011

很多支氣管哮喘患者經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無緩解，提示大、小氣道痰栓阻塞。痰栓可能是致支氣管阻塞和對(duì)內(nèi)科治療無反應(yīng)的重要因素之一。為研究應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療難治性重癥哮喘的作用，選取符合條件的支氣管哮喘患者行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2010年2月～2011年2月收治的支氣管哮喘重度發(fā)作患者30例，均符合支氣管哮喘防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，參照指南方案進(jìn)行常規(guī)治療無緩解，行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療。其中男17例，女13例，年齡28～67歲，平均（45.0±12.7）歲。支氣管哮喘病史2～40年，平均（14.0±9.8）年。入院后予以吸氧，霧化吸入沙丁氨醇200 μg/次，4 次/d，靜滴氨茶堿0.5～1.0 g/d，靜注甲強(qiáng)龍80～160 mg/d，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂，以及積極抗感染、祛痰治療，經(jīng)過治療72 h以上，患者哮喘重度發(fā)作癥狀仍無明顯緩解，患者仍主訴喘憋較重，咳嗽明顯，痰液黏稠，不易咳出。查體均可見胸廓較飽滿，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音較前減弱，呼氣時(shí)間明顯延長，可聞及細(xì)弱高調(diào)的哮鳴音及痰鳴音。肺功能示重度至極重度阻塞性通氣功能障礙。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、輸血常規(guī)、血?dú)夥治觯龊脫尵葴?zhǔn)備。口服可待因30 mg，必要時(shí)肌注安定10 mg。霧化吸入萬托林溶液（葛蘭素史克公司，H20040224）0.2 mL+普米克令舒（阿斯利康制藥有限公司，H20090903）2 mg的混合溶液，靜注甲基強(qiáng)的松龍（輝瑞制藥有限公司，H20080284）40～80 mg。黏膜表面麻醉：術(shù)前給予1%的丁卡因噴喉后，再予霧化吸入2%利多卡因5～10 mL。在纖支鏡通過聲門，進(jìn)入氣管、支氣管后，經(jīng)纖支鏡分次注入2%利多卡因2～5 mL， 以達(dá)到支氣管黏膜充分麻醉效果，減少患者嗆咳和支氣管痙攣，增加患者舒適度，避免誘發(fā)哮喘大發(fā)作。術(shù)中密切監(jiān)護(hù)患者的心律、血壓、脈搏、呼吸頻率和血氧飽和度。確保患者在行纖支鏡時(shí)血氧飽和度SaO2＞90%。經(jīng)鼻插入纖支鏡，常規(guī)檢查主氣管、左、右支氣管及所屬各葉、段支氣管，先充分吸引鏡下所見痰栓，然后在各葉段進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)。每次注入37℃的生理鹽水15～20 mL，然后盡量抽吸干凈。灌洗總量100～200 mL，以清除氣道內(nèi)分泌物及痰栓。經(jīng)纖支鏡鏡下注入萬托林溶液、甲基強(qiáng)的松龍及沐舒坦，酌情注入抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前1 d及治療后1～3 d觀察患者的臨床表現(xiàn)，肺功能用力肺活量（FVC）、第1秒用力肺活量（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）等，并計(jì)算改善率，改善率=（治療后均數(shù)-治療前均數(shù)）/治療前均數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

30例患者均能安全、順利完成操作，行纖支鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)后12～24 h，即感喘憋癥狀明顯緩解，痰較易咳出。聽診雙肺呼吸音明顯增強(qiáng)，雙肺哮鳴音及痰鳴音均明顯減少，肺功能均有顯著改善，治療前后FVC、FEV1、PEF比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。肺功能變化見表1。

表1 治療前后肺功能檢查結(jié)果（）

表1 治療前后肺功能檢查結(jié)果（）

組別 n FVC（L） FEV1（L） PEF（L/S）治療前 30 2.38±0.86 1.29±0.72 4.04±1.23治療后 30 2.75±0.94 1.91±0.65 5.71±1.14改善率（%） 15.55 48.06 41.34 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

Fulkerson[2]曾將哮喘作為支氣管鏡檢的禁忌證之一，但Djukanovic等[3]證實(shí)，大多數(shù)穩(wěn)定期哮喘患者，包括重癥哮喘穩(wěn)定期患者在給予支氣管擴(kuò)張劑和充分抗炎處理后都能良好耐受鏡檢。本組患者無一例在檢查過程中發(fā)生危及生命的并發(fā)癥。因哮喘炎癥反應(yīng)影響氣道纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的正常功能，使纖毛外排及氣道自我清潔功能受到影響，引起哮喘的過敏反應(yīng)又導(dǎo)致氣道黏液腺大量分泌，并且分泌的黏液成份改變，使分泌物更加黏稠，不易被清理，哮喘發(fā)作時(shí)過度通氣經(jīng)氣道喪失大量水分，加上感染因素，黏稠的痰液和黏液在氣道中尤其是小氣道易于形成栓塞，致使氣流阻塞加重，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生肺不張，甚至發(fā)生窒息，導(dǎo)致所謂“沉默肺”，引起致死性哮喘。

本組患者入院后，參照指南常規(guī)予支氣管擴(kuò)張劑、激素抗炎、抗感染、以及化痰祛痰、補(bǔ)液等綜合治療，但哮喘癥狀緩解不明顯，癥狀及查體、輔助檢查提示氣道痰栓及黏液栓阻塞。痰栓可能是導(dǎo)致支氣管阻塞和對(duì)內(nèi)科藥物治療無反應(yīng)的重要因素之一。由于患者喘息持續(xù)時(shí)間較長，咳嗽無力，而且氣道分泌物黏稠，對(duì)氣管壁附著力大，不易咳出。因此，只有應(yīng)用纖支鏡行吸引及支氣管肺泡灌洗術(shù)才能最有效、最直接的解除黏液痰栓，而且經(jīng)纖支鏡氣管內(nèi)給藥可起到最直接、起效最迅速的作用[4-5]。

本項(xiàng)研究顯示，患者經(jīng)纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療后，哮喘癥狀、體征改善明顯，肺功能指標(biāo)得到改善，表明這項(xiàng)技術(shù)是對(duì)難治性重度哮喘一種行之有效的治療手段。經(jīng)支氣管鏡行灌洗不僅可解除黏液栓阻塞氣道，還可清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)及過敏源，從而使氣道的炎癥反應(yīng)得到改善、緩解氣道的痙攣和狹窄，并且可以清除痰液中的感染細(xì)菌，縮短抗生素療程。因此應(yīng)用纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)是治療黏液栓阻塞導(dǎo)致難治性哮喘的最有效手段，起效迅速。及時(shí)行纖維支氣管鏡治療能減少難治性哮喘對(duì)機(jī)械通氣的需求，降低支氣管哮喘的死亡率，并且可以縮短哮喘急性發(fā)作的病程，減少住院日，節(jié)省醫(yī)療資源和費(fèi)用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華內(nèi)科雜志，2003，42（12）：817-822.

[2]Fulkerson WJ. Fiberoptic bronchoscopy[J]. N Engl J Med,1984,(311):511-515.

[3]Djukanovic R.Bronchoscopy as a research tool for the study of asthma pathogenesis and effects of antiasthma drugs[J].J Allergy Clin Immunol,1996,98(5):s41- s45.

[4]李志瑩，實(shí)冰，陳濟(jì)明，等.經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療難治性肺部感染[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（18）：32-33.

[5]康娟，劉義.支氣管肺泡灌洗術(shù)治療炎性肺實(shí)變的療效分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（3）：167.