白內(nèi)障術(shù)中全囊膜拋光預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的臨床研究

李海英 朱秀梅 趙金娥 安金平 魏俊寬

河北省阜城縣人民醫(yī)院眼科，河北 阜城 053700

后發(fā)性白內(nèi)障（PCO）是白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)后，后囊膜逐漸不同程度混濁，影響后遠(yuǎn)期視功能的主要并發(fā)癥。目前后發(fā)障的發(fā)生率可高達(dá)50%[1]。筆者所在醫(yī)院在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，采用全囊膜拋光術(shù)，以期預(yù)防囊膜混濁的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月1日～2008年12月1日在阜城縣醫(yī)院眼科被診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，并接受手術(shù)治療的患者124例（132眼）。其中男58眼，女74眼；患者年齡＞55歲，平均（69.72±13.95）歲；術(shù)前視力由光感至0.5不等；包括皮質(zhì)性、核性、后囊下性混濁的白內(nèi)障患者；排除有其他并發(fā)癥的患者，如青光眼、葡萄膜炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、老年性黃斑變性等疾病及既往有內(nèi)眼手術(shù)史的。隨機(jī)對(duì)78眼術(shù)中進(jìn)行全囊膜拋光，54眼術(shù)中未進(jìn)行全囊膜拋光。兩組患者年齡、性別、晶狀體混濁程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

均由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)生完成手術(shù)。所有患者均在表面麻醉下完成手術(shù)。植入的人工晶體均為后房型人工晶體SA60AT（Acrosoft，Alcon），于術(shù)前1天開(kāi)始應(yīng)用1%雙氯芬酸鈉眼液滴眼共6次，術(shù)前半小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用散瞳劑。術(shù)中做鞏膜隧道切口，正中的連續(xù)環(huán)形撕囊5～6 mm，水分離，將超聲乳頭用適當(dāng)?shù)哪芰亢拓?fù)壓吸住晶體核部，刻槽，希氏鉤放置前囊膜下核赤道部，兩者相互用力將核分成兩塊，旋轉(zhuǎn)晶狀體核，對(duì)每塊采取相同的方法劈核，晶狀體核硬度越高，需劈成更多更小的核塊來(lái)清除，吸出殘余皮質(zhì)，注入粘彈劑，擴(kuò)口，用帶刺（多乳頭狀）捶形拋光器全囊膜拋光，先拋光后囊膜、再拋光前囊膜、最后赤道部拋光，植入后房型人工晶體，吸出清除的上皮細(xì)胞碎屑及粘彈劑，對(duì)合結(jié)膜。典必殊眼膏點(diǎn)眼，包扎術(shù)眼，術(shù)畢。另一組未行全囊膜拋光，余手術(shù)步驟同前組。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后常規(guī)進(jìn)行視力及裂隙燈顯微鏡檢查，1～4 d每天檢查1次，1周、2周、1個(gè)月以及以后1～3個(gè)月復(fù)診1次，每次對(duì)兩組患者后囊膜的增生情況進(jìn)行詳細(xì)的描述。隨訪24個(gè)月。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)（囊混濁分級(jí)）

后囊混濁分級(jí)方法參照Haus[2]的方法，根據(jù)渾濁面積、區(qū)域和增生的厚度進(jìn)行分級(jí)：0：后囊透明，無(wú)渾濁；+：后囊低密度周邊渾濁，占1/4面積；++：后囊中等密度渾濁，占1/2面積；+++：整個(gè)周邊高密度渾濁；++++：整個(gè)后囊（包括周邊和中央）高密度渾濁。前囊渾濁分級(jí)（自行制定）：0：透明，IOL清楚可見(jiàn)；+：低密度渾濁，占1/4面積，可以看到后面的IOL；++：中等密度渾濁，占1/2面積，隱約可見(jiàn)后面的IOL；+++：囊全部高密度渾濁，看不見(jiàn)后面的IOL。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者視力1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至0.5～1.2。隨訪24個(gè)月，全囊膜拋光組有7只眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障（后囊混濁2～3級(jí)即視為后發(fā)障發(fā)生），占8.97%；未拋光組有12只眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，占22.22%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。全囊膜拋光組中后囊混濁（++）的5只眼，后囊混濁（+++）的2只眼。囊膜未拋光組中后囊混濁（++）的8只眼，后囊混濁（+++）的4只眼。見(jiàn)表2。拋光組和未拋光組均有1眼后囊破裂，均植入后房型人工晶體，并且全囊膜拋光組后囊混濁的發(fā)生幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)報(bào)道數(shù)據(jù)（2～3年后囊混濁率為28%～43%）[3]。因此采用全囊膜拋光術(shù)能有效預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率和發(fā)生程度。

表1 白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁（2～3級(jí)）情況（眼數(shù)）

表2 白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁分級(jí)情況（眼數(shù)）

3 討論

后囊膜是位于前房和玻璃體腔之間的一層無(wú)血管膜。后發(fā)性白內(nèi)障是指創(chuàng)傷或手術(shù)后，殘留在前囊下及赤道部晶狀體上的上皮細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，由周邊向后囊的中央部遷徙、移行。同時(shí)，發(fā)生轉(zhuǎn)化的晶狀體上皮細(xì)胞產(chǎn)生膠原和基底膜樣物質(zhì)，使后囊渾濁，嚴(yán)重者形成后發(fā)性白內(nèi)障。術(shù)中清除和術(shù)后抑制其增生對(duì)防止后囊膜混濁至關(guān)重要[4]。

目前治療后發(fā)性白內(nèi)障最常用的有效方法是YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)，但是由于激光治療并發(fā)癥較多[5]，如人工晶體損傷、虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫及視網(wǎng)膜脫離等，會(huì)造成視力損害；且需要很好的自主配合，儀器又比較昂貴[6]，基層醫(yī)院開(kāi)展較難。目前實(shí)驗(yàn)研究主要是研制抗晶狀體上皮增生和分化的藥物包括了阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素素、駱駝蓬總堿等，毒副作用明顯，很難應(yīng)用于臨床[7]。

隨著白內(nèi)障手術(shù)的不斷普及，后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病人數(shù)逐年上升。后囊混濁的發(fā)生，可導(dǎo)致視力下降、眩光、對(duì)比敏感度降低及影響眼后段的檢查和治療[8]，嚴(yán)重影響白內(nèi)障的手術(shù)效果。筆者采用超聲乳化術(shù)后進(jìn)行全囊膜拋光術(shù)，目的是機(jī)械性地清除超聲乳化術(shù)后殘存晶狀體上皮細(xì)胞，即利用帶刺（乳頭狀）捶形拋光器先拋光后囊膜，再行前囊膜及赤道部拋光，拋光要徹底，動(dòng)作要輕柔，防止后囊破裂。拋光器在整個(gè)囊膜表面機(jī)械摩擦，破壞囊膜上的上皮細(xì)胞，促使其脫落、變性、壞死，最大限度清除殘存的晶狀體上皮細(xì)胞。因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞之間接觸抑制的消失，殘存的晶狀體上皮細(xì)胞可以自囊膜的任一部位向其余部位增生，使整個(gè)囊膜混濁、增厚。所以全囊膜拋光術(shù)可以明顯降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。但對(duì)于后囊膜已經(jīng)鈣化的患者，全囊膜拋光后再行后囊膜撕開(kāi)，也可預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。

本研究能有效地預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，既減輕了二次手術(shù)的痛苦和費(fèi)用，又使患者保持術(shù)后最佳的視覺(jué)質(zhì)量，同時(shí)對(duì)于眼底病變的檢查和光療視網(wǎng)膜病變提供了良好的條件。該方法安全、可靠，技術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，值得臨床研究推廣，尤其是在農(nóng)村白內(nèi)障防盲治盲工作中更值得推廣。

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