DHS與帶大粗隆柄人工關節置換治療股骨粗隆間骨折的對比研究

鄧勝利 劉小衛

股骨粗隆間骨折作為下肢骨常見、多發的骨折，近年來，其發病率隨著人口老齡化及交通的日漸發達而明顯增加。內固定器械和治療方法的進展讓手術治療股骨粗隆間骨折已成為醫療界的共識。動力髖螺釘內固定術(dynamic hip screw，DHS)，由滑動加壓螺釘發展而來，1970年起在世界范圍普遍開展。該釘具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩定，可早期活動和負重，后經AO/ASIF系統改進稱之為動力髖螺釘(DHS)。帶大粗隆柄人工關節置換國外始于40年代，國內始于60年代，是療效較為肯定的治療方法，但存在假體松動率較高，容易感染等缺陷。本課題組于2006年1月至2009年7月間對動力髖螺釘內固定術(dynamic hip screw internal fixation，DHS)治療股骨粗隆間骨折30例進行了觀察，并設置了帶大粗隆柄人工關節置換術(artificial joint replacement)治療股骨粗隆間骨折30例作為對照組，現報告如下。

1 臨床資料

納入患者60例，男26例，女34例;年齡21～75歲，平均56.6歲。右側24例，左側36例。損傷原因:車禍傷14例，滑倒跌傷36例，其他傷10例。骨折類型按Evan's分型［1］，Ⅰ型14例，Ⅱ型22例，Ⅲ型13例，Ⅳ型11例。術前合并高血壓、心臟病、糖尿病、呼吸系統等內科疾病32例(53.3%)。依據患者就診先后順序，使用隨機數字表法將患者分成DHS內固定治療30例(治療組)，帶大粗隆柄人工關節置換治療30例(對照組)，兩組間在性別、年齡、骨折類型和術前內科并發癥方面差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 DHS與帶大粗隆柄置換術兩組一般資料比較

2 治療方法

2.1 DHS螺釘內固定術手術方法 采用連續硬膜外或全麻，患者取仰臥位，患側髖部墊高，在C型臂X線機監視下先閉合復位至滿意后在股骨大粗隆外側做直切口，顯露粗隆部及股骨干上部，依據頸干角，于大轉子下2～3 cm為入釘點。采用1350導向器將導針于前傾15°，打入股骨頸軟骨下0.5 cm，然后在股骨正側位透視下確認導針方向無誤，緩慢鉆入攻絲后、測量股骨頸長度，擰入髖螺釘，將鋼板套筒一段套入髖螺釘尾段，使其和股骨干緊密貼服，擰緊螺釘尾部加壓螺釘，對皮質疏松較嚴重者，可經大粗隆平行拉力螺釘擰入1枚松質骨螺釘固定大粗隆與股骨頸防止旋轉。沖洗切口止血，逐層縫合切口。

2.2 帶大粗隆柄人工關節置換術手術方法 連續硬膜外麻醉下，選擇髖關節外側入路，切開關節囊后，取出股骨頭和小的碎骨片，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊。大粗隆內側垂直截骨至小粗隆高度，截骨線成直角，擴髓完畢后填充骨水泥，插入股骨假體，鋼絲固定大粗隆骨塊及其上附著的臀中小肌等外展肌群。

2.3 術后處理 術后即可交代患者進行股四頭肌等長鍛煉，第3天起患者可進行床上坐起活動，一周后可使用CPM機進行下肢功能鍛煉。

2.4 觀察指標 手術時間、術中失血量、術后及術后1年髖關節功能評定。其中髖關節功能評定采用Harris評分標準［2］:包括疼痛、功能、下肢畸形、髖活動度4個方面，最低1分，最高97分。優:大于80分;良:60～79分;可:40～59分;差:＜40分。

2.5 統計學方法 所有數值均采用x±s表示，對所得數據采用χ2檢驗、t檢驗進行統計分析，SPSS 15.0統計軟件進行統計分析，P＜0.05具有統計學意義。

3 結果

3.1 DHS與帶大粗隆柄人工關節置換治療股骨粗隆間骨折的療效評定 結果見表2。兩組治療優良率經統計學χ2檢驗(χ2=14.213，P＜0.01)，表明兩組差異有統計學意義。

3.2 DHS與帶大粗隆柄人工關節置換治療股骨粗隆間骨折術中、術后有關指標比較 結果見表3。

表2 DHS與帶大粗隆柄人工關節置換治療股骨粗隆間骨折的療效評定對比(例，%)

表3 DHS與帶大粗隆柄人工關節置換治療股骨粗隆間骨折術中、術后相關指標比較

4 討論

4.1 股骨粗隆間骨折的治療重點 股骨粗隆部位于大、小粗隆之間，大粗隆呈長方形，在股骨頸后上部，位置表淺。小粗隆呈錐狀突起，位于股骨干的上后內側。股骨粗隆部主要為松質骨構成。在直接或者間接暴力下，粗隆部容易造成骨折。對于股骨粗隆間骨折采用手術治療、牢固固定是目前基本治療原則［3］。

4.2 DHS內固定治療體會 DHS適合于Evans I～IV型股骨粗隆間骨折，是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統。DHS治療穩定性粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標準。在本組診治過程中，骨折全部愈合，術后療效總的優良率達到93.33%，充分說明了DHS手術方式的優越性。但是在診治過程中，要注意以下幾點:①必須嚴格掌握好手術適應證。②骨折復位后，導針定位應在C形臂X線監護下定位。③對于骨質疏松嚴重者者，導針要求一次性定位準確，攻絲要求一次性到位，不能反復開道。④動力螺紋釘的螺紋部應在骨折近端，以免影響近端骨折滑動，起不到加壓作用。⑤動力螺紋釘的長度要適合，太長則起不到加壓作用，太短易與套筒脫出。與人工髖關節置換相比，DHS在治療效果、手術時間、術中出血量、遠期療效上明顯優于帶大粗隆柄人工關節置換，并減少了晚期并發癥［5］。綜上所述，筆者認為DHS具有固定牢靠、動力加壓等優點，有利于骨折穩定以及進行早期的功能鍛煉，是股骨粗隆間骨折的首要選擇。

［1］ Adams CL，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.The treatment of trochanteric fracture of the femur，J Orthop Trauma，2001，15:394．

［2］ 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學.第2版.北京:人民軍醫出版社，1999:677-708．

［3］ 危杰.股骨轉子間骨折 .中華創傷骨科雜志，2004，6(5):554．

［4］ 吳亞鵬，張瓊，李開楠，等.DHS與PFN治療老年不穩定型轉子間骨折.實用骨科雜志，2007，13(3):136-138．

［5］ 梁雨田.人工股骨頭置換術在高齡患者股骨粗隆間骨折中的應用.解放軍保健醫學雜志，2005，7(1):13-14．