鎖定鋼板內固定在Pilon骨折治療中的應用

莫雄革 彭維波 羅群強 周傳曉

Pilon骨折因累及踝關節脛骨負重面而產生不同程度關節面受損，并發癥和合并癥發生率高，且脛骨遠端供血差，軟組織覆蓋少，缺乏良好的保護，因此，一直被臨床認為是難治療的關節內骨折。我院自2008年1月至2010年8月，應用鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折21例，療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男15例，女6例;年齡21～68歲。閉合性骨折13例，開放性骨折8例，致傷原因:高處墜落傷10例，交通事故傷6例，重物砸傷2例，扭傷2，摔馬傷1例;均為脛骨遠端粉碎性骨折。按Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型9例;合并腓骨骨折18例。手術時間:開放性骨折8例12 h以內手術清創，其中5例8 h內一期清創內固定，有3例開放性骨折因軟組織條件差及傷后時間超過8 h而僅予創面清創并于傷后12～14 d手術內固定;閉合性骨折13例于傷后7～14 d手術內固定。

1.2 手術方法 開放性骨折8例中5例于傷后8 h內行急診手術內固定，有3例為傷后8 h以上而予創面清創閉合傷口并傷后12～14 d骨折切開內固定;閉合性骨折均先予石膏、支具外固定，或跟骨牽引，患肢抬高，脫水劑消腫治療，局部明顯消腫、張力性水泡消失或皮膚挫傷愈合后手術，約為傷后7～14 d手術。連續硬膜外麻醉，伴有腓骨骨折的術中先行腓骨骨折固定，常規選用后外側切口，與脛骨切口距離應大于7 cm，以減少組織缺血壞死，腓骨骨折根據骨折位置選用1/3管型鋼板或薄型腓骨遠端重建鋼板。脛骨根據遠骨折端骨塊完整情況皮膚完整情況選擇前方切口或內側切口，直接骨膜下剝離，不剝離皮下組織以免皮膚壞死。Ⅱ型Pilon骨折多選用脛骨遠端外側鎖定鋼板，脛骨遠端內側鎖定鋼板呈小“三葉”狀，鎖定孔較多，并可固定內踝，較適合Ⅲ型Pilon骨折內固定。脛骨關節面復位以距骨上關節面為參考，盡量恢復關節面平整，重點復位內踝、前外側骨塊(Chaput結節)和后唇骨塊(Volkmann三角)。先用克氏針臨時固定，有骨缺損者行自體髂骨或同種異體骨植骨，開放性骨折軟組織污染嚴重病例則不植骨，C型臂X線機透視，復位滿意后再以脛骨遠端鎖定鋼板置于骨折端，按微創操作要求擰入折端至少有3顆鎖定螺釘固定，遠端至少4顆鎖定螺釘固定。術后閉合切口，如皮膚張力較高時，先縫合脛前切口，腓骨切口創面條件好的游離皮片植皮，有骨、鋼板及肌腱外露的則行皮瓣轉移覆蓋;開放性骨折傷口清創要徹底，創口不能閉合的亦行皮瓣轉移覆蓋。創口置膠管或半膠管引流。

2 結果

本組隨訪6個月至2年，平均14個月，骨折均獲骨性愈合(圖1)。本組無斷釘，感覺異常等并發癥發生，無明顯創傷性關節炎，踝關節功能恢復較好，選用Mazur等［1］制定的踝關節癥狀與功能評分系統:優10例，良8例，可2例，差1例，優良率達85%以上。本組有4例手術內固定時需植皮手術，其中2例為開放性骨折Ⅱ期手術而術中行臨近血管蒂皮瓣植皮，有2例為脛骨切口閉合后腓骨后外側切口不能閉合而行皮片游離植皮，術后傷口愈合好。

圖1 Pilon骨折Ⅱ型

3 討論

3.1 手術時機的選擇 Pilon骨折傷后手術時機取決于軟組織損傷的情況。Sirkin等［2］提出骨折后應行急診手術或在傷后7～12 d軟組織消退后再施行手術。Pilon骨折多為高能量損傷的骨折，軟組織損傷嚴重，創傷6 h后多出現張力性水皰，一旦發生張力性水泡說明軟組織腫脹嚴重及皮膚有破損，此時手術傷口很難閉合以及術后感染機會明顯增多。開放性骨折如果軟組織條件允許，可以急診手術，應力爭6～8 h內，以避免需創口植皮覆蓋。本組8例開放性骨折有5例于傷后6～8 h內完成手術，其中4例傷口均能閉合，僅一例需要臨近血管蒂皮瓣植皮，另外3例開放性骨折因軟組織條件差，于Ⅰ清創后Ⅱ手術并均需臨近血管蒂皮瓣植皮，術后傷口愈合好。若軟組織損傷程度較輕、肢體腫脹不明顯，積極消腫治療后1周左右腫脹消退，此為手術時機。軟組織腫脹嚴重或開放性骨折軟組織條件差的應在傷后10～14 d手術治療。

3.2 傷口的處理 Pilon骨折為高能量引起的骨折，又因踝足部軟組織覆蓋少，皮膚軟組織血運差，開放損傷傷口及手術傷口均難閉合，并術后易出現皮膚軟組織壞死，遺留肌腱、骨組織和內固定物外露。創面閉合是關鍵的、處理難度較大的問題。閉合骨折應盡可能軟組織消腫后手術，應于傷后7～14 d，腓骨切口、脛骨切口盡可能做到兩切口間距離7 cm以上，傷口閉合時避免較高張力下縫合，最好選擇微創方法安置鎖定鋼板，以減少軟組織剝離影響軟組織血運，有利于術口的閉合及減少手術后皮膚軟組織壞死;優先閉合脛骨切口，張力過大時腓骨切口予以游離皮片植皮，切口應選擇腓骨后外方以避免植皮區骨及內固定物外露，影響游離皮片植皮的成活。本組13例閉合性骨折有2例因手術時間較長，術中需開放止血帶導致軟組織腫脹明顯而不能直接閉合腓骨傷口，需游離皮片植皮，術后成活好。開放性骨折視軟組織傷口情況，如為Ⅰ～Ⅱ開放傷口建議創口清創后僅閉合傷口，骨折暫未處理，留待傷后10～14 d按閉合性骨折手術，以爭取多種選擇方式及減少術后皮膚軟組織壞死可能。如為Ⅲ型開放傷口因伴有嚴重軟組織挫傷或撕脫傷，清創后伴有皮膚軟組織缺損，不論是Ⅰ期或Ⅱ期骨折內固定，均應考慮皮瓣植皮手術，這樣手術選擇切口時應把皮瓣設計在內，最好選擇臨近血管蒂皮瓣轉移植皮，避免游離血管蒂植皮的高風險，減少手術后皮瓣壞死的可能。脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈皮瓣、腓動脈淺支皮瓣及腓腸神經營養血管皮瓣均可滿足創面需要。本組2例Ⅲ型開放骨折Ⅰ期傷口清創后于分別于傷后12 d和14 d行手術并分別取了腓動脈淺支皮瓣及腓腸神經營養血管皮瓣臨近轉移覆蓋創面，術后皮瓣成活好。開放傷口清創后可VSD負壓吸引可較好的控制感染并較少因換藥帶來的痛苦。

3.3 術中植骨內固定物的選擇 關節面解剖復位、早期關節活動是Pilon骨折的治療要點和難點。關節面解剖復位靠的是關節面的充分顯露及關節面的良好整復，對于粉碎嚴重的Ⅲ型骨折，我們的經驗是以距骨為參照，重點復位內踝、前外側骨塊(Chaput結節)和后唇骨塊(Volkmann三角)，較大塊軟骨剝離如仍有部分軟骨下骨的予以保留，骨丟失的取自體髂骨塊或同種異體骨植骨，如關節無法整復的則予大塊自體髂骨塊或同種異體骨光滑面填充植骨，可減輕術后疼痛，許杰等［3］報道應用髂骨骨皮質面行關節面重建，術后兩年骨折愈合并拆除內固定物后關節活動功能還得到大部分保留。由于嵌壓，Pilon骨折常伴有骨缺損，自體髂骨移植或同種異體骨充填植骨，可以促進骨折愈合和增加骨折穩定性，在填充骨缺損的同時，更重要的是為內固定螺釘提供咬合點/支撐點［4］，增加內固定的穩定性，達到早期功能鍛煉的目的，同時大大降低骨不愈合的發生。本組9例Ⅲ型骨折均需骨折端植骨，其中有3例單純同種異體骨，4例自體髂骨移植加同種異體骨植骨，2例單純自體髂骨，術后均能得到骨性愈合，未發生感染及明顯排斥反應。骨折端及關節面整復后選擇脛骨遠端鎖定鋼板內固定是目前公認的較好的內固定物。鎖定鋼板由于螺釘與鋼板之間存在著成角穩定性，是一種“內固定支架”，鋼板無需與骨完全緊密結合，無需對骨膜產生破壞即能達到骨折的穩定固定，可以以微創方式安置鋼板，減少對骨軟組織血運的破壞，符合BO原則，有利于骨折的愈合及軟組織的修復［5］。脛骨遠端鎖定板分脛骨前外鎖定板和脛骨內側鎖定板，內側鎖定板遠端鎖定孔較致密，其最遠端鎖定孔可鎖定固定內踝骨折塊，對骨折端粉碎嚴重，同時需骨折端植骨的Ⅲ型Pilon骨折較適合。本組9例Ⅲ型Pilon骨折我們有5例選擇了內側鎖定板固定，關節面恢復平整及骨折端固定效果良好，術后4周開始非負重下功能鍛煉，未見關節面塌陷及內固定物松動，術后1年骨折完全愈合。但內側鋼板因其脛骨內側皮膚軟組織欠豐富，如皮膚軟組織條件欠佳，應避免使用，以免術后皮膚軟組織壞死致骨及內固定物外露。脛骨前外側鎖定板因其遠端鎖定孔僅為4孔，固定的多元性較內側鎖定板少(內側鎖定板的遠端鎖定孔為8～9孔)，較適合Ⅱ型Pilon骨折的內固定。Ⅱ型Pilon骨折骨折端的植骨與否要根據骨折端骨質丟失與否、以及是否需為內固定螺釘提供咬合點/支撐點、以增加內固定物穩定為必要、以達到早期功能鍛煉的目的，本組12例Ⅱ型Pilon骨折有4例需行自體髂骨移植或同種異體骨植骨，植骨率遠遠低于Ⅲ型骨折。如果通過上述方法進行骨折端整復，功能恢復仍較差的，則需行關節融合術，本組有1例Ⅲ型Pilon骨折經骨折端植骨及鎖定板內固定后Mazur等評分標準為差級，術后18個月予行關節融合術。

關節功能的恢復有賴于關節面的解剖復位，堅強內固定和早期功能鍛煉，骨折端植骨及骨折端鎖定鋼板內固定能滿足上述要求，為ⅡⅢ型Pilon骨折的患者提供確實可靠的治療方法。

［1］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis.JBone Joint Surg(Am)，1979，61:964．

［2］ Sirkin M，Sanders R，Dipasquale T，etal.A staged protocol forsoft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures.JOrthop Trauma，1999，13:78．

［3］ 許杰，馬若凡，丁悅．Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折外科治療難點及處理對策．中國骨與關節損傷雜志，2006，21(3):201-202．

［4］ 吳富章，蔡靖宇，郭濤，等.一期植骨、解剖形鋼板與外固定器治療嚴重粉碎性Pilon骨折.骨與關節損傷雜志，2003，18(11):748．

［5］ 唐佩福，姚琦，黃鵬，等.微創經皮鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(11):908．