手部熱壓傷序貫治療策略的應用初探

戴心怡 沈尊理 賈萬新 黃燮青 蔡嬿嫻 章開衡 黃一雄 張兆鋒 沈 華 邢書亮 王永春

手部熱壓傷序貫治療策略的應用初探

戴心怡 沈尊理 賈萬新 黃燮青 蔡嬿嫻 章開衡 黃一雄 張兆鋒 沈 華 邢書亮 王永春

目的 探討應用序貫策略治療手部熱壓傷的效果。方法 對我科2009年1月至2010年12月收治的13例手部熱壓傷患者，根據損傷表現和病情演變進行序貫治療。結果 1例經局部換藥創面轉歸自愈，12例行清創后損傷范圍、程度均有不同程度改善，移植組織全部成活，本組無感染病例。術后隨訪3～12個月，患者對外形及功能均感滿意。結論 序貫治療有利于爭取間生態組織，促進熱壓創面轉歸，降低損傷判斷及手術修復的難度，可最大限度保留并恢復患手的功能和外形。

手 熱壓傷 序貫治療策略

手部熱壓傷是一種常見的復合損傷。研究表明，熱壓傷后1～3 h出現滲出高峰，24 h左右組織腫脹達到頂點，3～5 d逐漸消退；同時，傷后6 h創面即有大量細菌繁殖，并開始侵人皮下[1]。因此，多數學者認為熱壓傷有繼發壞死和進行性壞死的特點[2]，主張盡早清創和擴大清創，并對合適的修復方式和新供區的研究進行了深入探討[3-4]。但是，由于熱壓傷病因復雜，影響因素眾多且病情多變，早期難以對損傷程度和范圍進行正確判斷。這對于切（削）痂手術時機、程度的把握等是個棘手的難題。如果機械地遵循“及早、徹底”的原則清創，則既可能加重損傷，還會增加后期修復的難度。為了使熱壓傷的治療更趨合理，我科于2009年1月至2010年12月，共收治各類手部熱壓傷13例，嘗試應用序貫治療策略，即根據損傷表現和病情演變，序貫采取局部換藥、靜脈用藥、手術清創、封閉負壓引流技術（二次清創）、自體組織移植及針對功能重建的早期理療等方法進行治療，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例患者，男9例，女4例；年齡19～59歲，平均31歲。熱壓溫度在80～200℃之間。損傷情況：5例為指背熱壓傷，分別累及2～5指，其中3例合并指骨骨折；3例為手掌熱壓傷；手掌和手指背側熱壓傷3例，其中1例伴掌骨骨折；另2例分別為虎口區和手指環形熱壓傷。按四度五分法分型：Ⅰ°(皮膚表皮燒傷)，Ⅱ°(真皮淺層燒傷)，深Ⅱ°(真皮深層燒傷)，Ⅲ°(皮膚全層燒傷)及Ⅳ°(皮下肌腱、神經，血管、骨關節深部組織亦有燒傷)。

1.2 治療方法

急診清創并常規注射TAT抗毒素。24～72 h內密切觀察創面，并給予擴容(萬汶500 mL)、靜脈應用血管活性藥物（低右250～500 mL+丹參10～20 mL）、廣譜抗生素及鎮靜、止痛對癥處理（如出現環形焦痂或組織水腫影響血運，則立即實施切開減壓，改善血液循環[5]）。首次清創手術時間為傷后3～5 d（不超過5 d），切（削）痂范圍則相對保守，對活力判別不明的組織暫予保留，創面應用封閉負壓引流（VSD）技術“二次清創”。1療程（3～7 d）后打開創面，再次根據創面表現決定采用手術、VSD或換藥來清理殘存失活組織。至創面條件成熟，即可選擇合適的方式給予修復。

1.3 術后處理

早期即開始功能練習（單指、多指指壓和掌壓）、水療（38℃溫水中主動和被動屈伸運動）及理療（如微波等）康復治療措施。必要時植皮區戴彈力手套加壓促使瘢痕軟化。

2 結果

所有患者經序貫治療后創面全部愈合，移植組織全部成活，無感染。隨訪3～12個月，外形滿意（1例皮瓣修復患者后期行皮瓣修薄術達到滿意）。手功能評定按中華醫學會手外科分會再植與再造功能評定試用標準評定[6]，11例 （84.6%）達到優，2例（15.4%）為良。首次清創后，創面程度、范圍均有不同程度改善，13例均證實無肌腱損傷或壞死。1例經換藥后創面直接轉歸，未行手術治療。

3 典型病例

患者1，男，20歲，右手背沖床熱壓傷（200℃），接觸時間4～5 sec。傷后30 min入院。查體：右手2～5指指背跨關節熱壓傷。創面蒼白，僵硬如皮革狀，與周圍組織分界清，傷區感覺喪失伴創周組織痛覺強烈，指間關節屈伸障礙（Ⅲ°～Ⅳ°）。經擴容改善微循環，傷后第3天創面明顯好轉，示、小指創面轉為淺Ⅱ°，后自愈。中、環指蒼白區域明顯縮小，感覺部分恢復，指間關節恢復主動運動（Ⅰ°～Ⅲ°）。中環指首次清創切痂后未見深部組織外露，直接行游離皮片移植修復創面。術后2周，皮片存活后即開始功能練習和輔助理療。術后隨訪6個月，手功能完全恢復，外形滿意（圖1）。

患者2，男，21歲，右手掌為80℃滾軸熱壓，持續約4～5 min，傷后2 h入院。查體：右手掌以2～5掌指關節為中心形成創面，伴周圍不規則表皮剝脫及腫脹，創面皮膚組織色白無彈性，感覺障礙，2～5掌指關節主動運動困難，手指末端毛細血管反應性差，淺感覺存在（Ⅲ°～Ⅳ°）。急診清創，去除剝脫表皮碎片后予擴容，改善微循環及抗感染治療。傷后72 h腫脹明顯消退，蒼白區域縮小，指腹血運良好，行首次保守清創，創面應用VSD負壓引流。3 d后拆除VSD，見創面肉芽鮮紅伴點狀出血，無深部組織外露，無需再次擴大清創，以游離皮片移植術修復創面（取皮面積較損傷初期Ⅲ°創面面積明顯縮小）。術后2周，皮片完全存活后輔以功能練習與理療。術后1個月，除移植皮片色素沉著外，手部外形良好，隨訪6個月，功能完全恢復（圖2）。

圖1 手部熱壓傷清創術前創面變化Fig.1 The development of hand Heat-press injury

圖2 手部熱壓傷序貫治療Fig.2 Sequential-Therapy for hand heat-press injury

4 討論

熱壓傷因致傷機理復雜，病情多變，早期難以對損傷程度和范圍正確判斷，對手術時機的選擇仍有爭議[7]。通常采用的四度五分法，及魯開化等依據損傷的性質和程度對熱壓傷提出的相應分型，對提高判斷的準確性具有一定的指導意義[8－9]，但是僅憑創面判斷，可能導致以偏概全。臨床部分病例，傷后創面可由典型的Ⅲ°燒傷，逐漸部分或全部向Ⅱ°或Ⅰ°轉化，這可能是由于熱壓傷早期局部組織血流中斷伴脫水，表現出蒼白、干燥變硬的外觀，但與Ⅲ°、Ⅳ°燒傷所致的組織凝固壞死而發白是不同的。另外，創周組織痛覺過敏掩蓋了傷區感覺變化，且使患者拒絕關節活動，從而造成損傷加重并伴深部組織損傷的假象。隨著制造工業中機床安全性設計水平的提高、保護措施的改進，手部嚴重熱壓傷的總體發生率有所下降，但出現上述情況者不在少數。這促使我們尋找合理的策略來避免治療中可能存在的盲目性。

按燒傷區帶理論，熱壓傷后受累組織自損傷中心向四周形成3個區帶：凝固帶、淤滯帶和充血帶。后兩者所在區域的深部組織雖未壞死，但多有擠壓而導致血管內皮受損、毛細血管栓塞等[10]，組織活力下降而呈間生狀態（如未能及時處理，則傷后1周容易出現進行性循環障礙或繼發感染，最終發展成為凝固帶）。如果此時進行積極干預，設法恢復間生組織的有效血運，可以促使其再生和恢復功能。我們在傷后早期積極采取擴容、應用血管活性藥物等手段疏通微循環，減少創面毒性產物積聚，改善間生組織局部血液流變。本組結果與胡春松等[11]的研究一致。

封閉負壓引流（VSD）技術是近年來得到廣泛應用的創面處理技術。其特點是面狀引流，清除壞死組織和滲液，改善局部微循環和水腫，促進血流和蛋白合成，并提供濕性環境以刺激肉芽組織生長。我們應用VSD處理手部復雜創面效果良好[13]。熱壓傷切痂后還表現為組織液大量滲出，在組織間可形成膠凍樣滲液層，常導致后期形成厚韌的纖維板狀結構，造成手部僵硬及黏連，我們嘗試在首次切（削）痂后的創面應用VSD，并進行二次清創，促成間生態組織轉歸，清理未被切除的壞死物質，降低首次清創為保證清創徹底而存在的潛在加重損傷的風險。

綜上所述，我們認為序貫治療策略應用于手部熱壓傷，能夠最大化地爭取間生態組織轉歸，降低早期切痂可能造成的額外損傷，提高治療效果。應用序貫治療策略，應重視病情演變過程中的每個環節，遵循熱壓傷處理原則，將“形態與功能并重”、“愛惜組織”等概念貫穿始終，以達到功能和外形的最佳恢復。

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[4] Topalan M,Ozden BC,Aydin A,et al.Use of free serratus anterior muscle slips for the reconstruction of dorsal-side defects of the hand resulting from hot press injury[J].J Burn Care Rehabil, 2004,25(4):346-348.

[5] 劉曉雪,岑瑛,于蓉,等.手部熱壓傷23例治療體會[J].華西醫學, 2000,15(4):456.

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[12] 王永春,蔡嬿嫻,沈華,等.負壓吸引技術在手部擠壓傷治療中的應用[J].組織工程與重建外科,2009,5(4):224-225.

Application of Sequential-Therapy for Heat-Press Injury of the Hand

DAI Xinyi,SHEN Zunli,JIA Wanxin,HUANG Xieqing,CAI Yanxian,ZHANG Kaiheng,HUANG Yixiong,ZHANG Zhaofeng,SHEN Hua,XING Shuliang,WANG Yongchun.

Department of Plastic Surgery,Shanghai First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200080,China.Corresponding author:SHEN Zunli(E-mail:zunli_shen@yahoo.com.cn).

Objective To investigate the therapeutic efficacy for hand heat-press injury under Sequential-Therapy Strategy.Methods From Jan.2009 to Sep.2010,thirteen patients with hand heat-press injury were treated by Sequential-Therapy according to the burn situation and their succession.Results One case was healed by dressing exchange,the other 12 showed a significant improvement of both extension and range of the burn after initial debridement.All of the autologous grafts survived without infection after transplantation.Both appearance and function restoration of the hand were satisfactory. All patients were followed up for 3-6 months.Conclusion The application of Sequential-Therapy Strategy in treating hand heat-press injury is beneficial to retain parabiosis tissue,promote the turnover of the raw surface of the heat-pressed wound and decrease the difficulty in the judging and repairing procedures,which largely restore hand function and its appearance.

Hand;Heat-press injury; Sequential-Therapy Strategy

Q813.1+2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年8月11日；

2011年8月29日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200080 上海市 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院整形外科。

沈尊理（E-mail：zunli_shen@yahoo.com.cn）。