骨SPECT/CT顯像對(duì)肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移診斷的增益價(jià)值

張一秋 石洪成 顧宇參 陳曙光 朱瑋珉 蔡良 修雁 李蓓蕾

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海 200032）

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，起病隱匿，就診時(shí)往往已是中、晚期，有時(shí)骨轉(zhuǎn)移成為其首發(fā)癥狀。HCC骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠病史及影像學(xué)檢查。99Tcm-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-methylenediphosphonate,99Tcm-MDP)全身骨顯像對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的探測(cè)具有高度敏感性，但缺乏特異性。表現(xiàn)不典型的病例往往還需要借助于其他影像學(xué)檢查來(lái)作確定診斷[1]。SPECT/CT融合圖像的臨床應(yīng)用，通過(guò)一次檢查可同時(shí)獲得病灶部位的SPECT和CT診斷信息，有效地提高了對(duì)骨骼病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性[2?3]。本文通過(guò)對(duì)具有診斷CT的SPECT/CT融合圖像與全身骨顯像對(duì)比分析，旨在探討探討SPECT/CT骨顯像在肝癌骨轉(zhuǎn)移診斷方面較全身骨顯像的增益價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2009年10月在我科行全身骨顯像及SPECT/CT顯像的患者中篩查出經(jīng)病理診斷為HCC、且無(wú)其他惡性腫瘤病史患者97例，其中男性 88例，女性 9例；年齡 14–81歲，平均56.0±11.6歲。

1.2 顯像方法

靜脈注射99Tcm-MDP(上海欣科醫(yī)藥有限公司)1110 MBq后3–6 h后行常規(guī)全身骨顯像。采用低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰為140 keV，窗寬20%，采集矩陣 1024′1024，掃描速度 18–20 cm/min。SPECT圖像采集的條件是雙探頭行橢圓軌跡各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，15–20 s/幀，矩陣64′64，ZOOM 1.46，連續(xù)采集360°。CT容積采集條件是：120 kV，160 mAs，視野400 mm，重建層厚5 mm。核醫(yī)學(xué)原始圖像應(yīng)用廠(chǎng)家推薦的Astonish程序處理出斷層圖像，SPECT圖像與CT圖像融合采用廠(chǎng)家配備的Syntegra軟件。顯像儀器為荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Precedence型 SPECT/CT(16排)。

1.3 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩名資深核醫(yī)學(xué)醫(yī)師經(jīng)規(guī)范化讀片培訓(xùn)后共同分析全身骨顯像圖像，再結(jié)合 CT圖像，分析SPECT/CT融合圖像。診斷結(jié)果分別為腫瘤骨轉(zhuǎn)移、非腫瘤骨轉(zhuǎn)移和不能確定診斷。

全身骨顯像的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4?6]：(1)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，全身見(jiàn)多個(gè)(≥3)不對(duì)稱(chēng)的放射性異常分布，脊椎的放射性異常分布位于椎體內(nèi)和椎弓根內(nèi)，肋骨的放射性異常分布沿著肋骨走行，長(zhǎng)骨骨干放射性異常分布累及毗鄰關(guān)節(jié)或孤立性的放射性異常分布；(2)非腫瘤骨轉(zhuǎn)移，放射性異常分布位于手術(shù)、外傷、骨折的部位，脊椎的放射性異常分布毗鄰椎間盤(pán)的椎體邊緣，突出在椎體輪廓外、椎小關(guān)節(jié)，肋骨的放射性異常分布呈圓形或類(lèi)圓形，或雖呈短條形但垂直于肋骨長(zhǎng)軸，四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性的放射性異常分布。

SPECT/CT 融合圖像的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7?8]：(1)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，CT圖像表現(xiàn)為溶骨性、成骨性改變，SPECT圖像有相應(yīng)部位的放射性異常分布(或無(wú)異常)；(2)非腫瘤骨轉(zhuǎn)移：SPECT圖像放射性異常分布區(qū)有手術(shù)、外傷、放療病史，CT圖像未見(jiàn)溶骨性和成骨性改變，CT圖像表現(xiàn)為非病理性骨折，關(guān)節(jié)脫位，骨囊腫、骨島及其他良性骨腫瘤性病變，骨質(zhì)增生、硬化、骨贅形成、椎體壓縮及其他骨關(guān)節(jié)退行性病變等，SPECT圖像伴或不伴有相應(yīng)部位的放射性異常分布。

患者臨床診斷的確定主要依據(jù)者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查、其他影像學(xué)檢查 (X線(xiàn)片、CT、MRI等)、全身骨顯像或SPECT/CT顯像復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。與臨床診斷比較，將全身骨顯像和SPECT/CT顯像對(duì)患者能明確診斷(腫瘤骨轉(zhuǎn)移和非腫瘤骨轉(zhuǎn)移)的歸為一組，不能明確診斷(不能確定診斷和診斷錯(cuò)誤)的歸為另一組，分別計(jì)算其百分率及其95%可信區(qū)間，并分別計(jì)算全身骨顯像和SPECT/CT顯像對(duì)患者腫瘤骨轉(zhuǎn)移與非腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的符合率及其95%可信區(qū)間。兩組之間比較采用c2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

97例患者的臨床診斷結(jié)果為腫瘤骨轉(zhuǎn)移48例，非腫瘤骨轉(zhuǎn)移49例。患者全身骨顯像和SPECT/CT融合圖像能否明確診斷的例數(shù)、百分率及其95%可信區(qū)間見(jiàn)表 1，SPECT/CT融合圖像的明確診斷率顯著高于全身骨顯像(c2=69.598, P＜0.05)。全身骨顯像和SPECT/CT融合圖像對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移和非腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的符合率及其 95%可信區(qū)間見(jiàn)表 2，SPECT/CT融合圖像的診斷符合率均顯著高于全身骨顯像(P＜0.05)。

表1 初次全身骨顯像和SPECT/CT融合圖像能否明確診斷的分析(n=97)Table 1 Initial diagnosis of SPECT/CT compared with bone scintigraphy imaging in definitive diagnosis (n=97).

表2 患者全身骨顯像和SPECT/CT診斷符合率的比較Table 2 Diagnostic coincidence rate of SPECT/CT compared with bone scintigraphy.

所有患者中，8例全身骨顯像未見(jiàn)放射性異常分布，其中 5例有明顯的局部疼痛或截癱癥狀、3例其他影像學(xué)檢查(MRI、胸透、胸部平片)結(jié)果具有陽(yáng)性改變，對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行了SPECT/CT檢查。這 8例患者中 1例患者有腰背痛病史，行胸腰椎SPECT/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)第3腰椎溶骨性骨質(zhì)破壞，診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移；另1例患者有雙下肢截癱病史，行胸腰椎SPECT/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)第9?11胸椎溶骨性骨質(zhì)破壞，診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移(圖 1)。其余 6例患者SPECT/CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變，排除了腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

圖1 患者男，47歲，肝細(xì)胞癌術(shù)后4年余，雙下肢癱瘓1月余。(a)全身骨顯像未見(jiàn)明顯放射性分布異常；(b) SPECT/CT顯像示第9?11胸椎溶骨性骨破壞。患者在全麻下行第8?12胸椎后路椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后病理：肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。Fig.1 A47-year-old male suffering paralysis of the lower limb for one month, four years after hepatocellular carcinoma surgery.(a)The planar whole-body scintigraphy showing no abnormal concentration of radioactivity.(b) The fused SPECT/CT image revealing that osteolytic bone destruction in the vertebral body of T9-T11.Laminectomy and decompression procedure of T8-T12 was performed with general anesthesia, the pathology diagnosis was metastatic hepatocellular carcinoma.

48例腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者SPECT/CT檢查共發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶140處，其中脊柱（包括頸椎、胸椎和腰椎）占41.4%(54/140)，胸廓（包括肋骨、鎖骨、胸骨和肩胛骨）占36.4%(51/140)，骨盆（包括髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂區(qū)）占14.3%(20/140)，四肢占 6.4%(9/140)，顱骨占 1.4%(2/140)；溶骨性病灶135處，成骨性病灶5處，其中29處溶骨性病灶全身骨顯像放射性分布無(wú)異常，為SPECT/CT檢查后新發(fā)現(xiàn)的病灶。

3 討論

HCC是原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型，其惡性程度高，預(yù)后較差。近年來(lái)隨著診治水平的提高，患者的生存期得到明顯延長(zhǎng)，骨轉(zhuǎn)移的檢出率明顯增加。HCC患者骨轉(zhuǎn)移常伴有明顯骨痛，其診斷主要依靠患者的病史及影像學(xué)檢查。了解 HCC骨轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)和規(guī)律，對(duì)骨轉(zhuǎn)移的早期診斷和及時(shí)治療、提高患者生存質(zhì)量、改善其預(yù)后至關(guān)重要。

HCC的主要轉(zhuǎn)移途徑為直接侵犯、血行、淋巴及種植轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)部位為椎體，可能是由于門(mén)靜脈癌栓及門(mén)靜脈高壓的存在，門(mén)靜脈-椎靜脈叢開(kāi)放，癌細(xì)胞直接由肝臟轉(zhuǎn)移至椎體所致[9]。本組研究數(shù)據(jù)顯示脊柱轉(zhuǎn)移居首，胸廓轉(zhuǎn)移次之，骨盆轉(zhuǎn)移第三，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。全身骨顯像是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的有效方法。骨顯像診斷的原理是骨轉(zhuǎn)移灶局部的血流量及骨代謝發(fā)生的異常改變，使得局部骨放射性異常分布較周?chē)趋涝龈呋蛳∈琛９钦邸⒀装Y、良性骨腫瘤等諸多因素均可引起放射性分布異常，全身骨平面顯像是重疊的平面影像，難以鑒別放射性分布異常區(qū)域的病變性質(zhì)，因而具有高敏感性和低特異性的特點(diǎn)。配備有診斷CT的SPECT/CT，借助于CT的空間分辨率和密度分辨率，可準(zhǔn)確顯示溶骨和成骨性改變，有效地識(shí)別骨折、退行性病變等病變所導(dǎo)致的形態(tài)學(xué)變化，有效地提高了診斷的靈敏度和特異性[10]。

HCC骨轉(zhuǎn)移以溶骨性改變?yōu)橹鳎谌芄切圆≡畹闹車(chē)０橛胁煌潭鹊拇x活躍、具有修復(fù)意義的骨質(zhì)存在。正是由于這種代謝活躍的部分能夠攝取更多的放射性藥物，使得核醫(yī)學(xué)顯像的方法能夠檢出病灶的存在，融合圖像會(huì)發(fā)現(xiàn)僅僅在病灶的周邊部分才有放射性的異常濃聚。本研究中診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移的 135處溶骨性病灶中有 68.1%(92/135)的病灶表現(xiàn)為放射性增高或濃聚，也充分證明了這一點(diǎn)。對(duì)于這樣的病例，以全身骨平面顯像所獲得的有限信息為線(xiàn)索，SPECT/CT檢查同時(shí)獲得病灶部位SPECT和CT診斷圖像，并將二者融合，實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)，在對(duì)病灶進(jìn)行精確定位的同時(shí)，使診斷準(zhǔn)確性得到了明顯提高。盡管CT檢查對(duì)于溶骨性病變的診斷發(fā)揮了決定性的作用，但沒(méi)有全身骨顯像提示的信息，診斷CT難于有的放矢的發(fā)揮其作用。由于病灶所處的病理階段不同，表現(xiàn)為以骨質(zhì)壞死為主，或者僅有輕度的骨質(zhì)反應(yīng)，而其攝取的放射性很少，超出設(shè)備的檢測(cè)能力，核醫(yī)學(xué)骨顯像表現(xiàn)為陰性。本組研究中有33處病灶在CT圖像上表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞而核醫(yī)學(xué)顯像檢查未見(jiàn)放射性異常分布。還有2例患者全身骨顯像未見(jiàn)放射性異常分布，經(jīng)SPECT/CT檢查后診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移。此時(shí)全身骨掃描的價(jià)值在于排除多發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，核醫(yī)學(xué)檢查與臨床信息的整合，為SPECT/CT檢查確定了位置所在，使其優(yōu)勢(shì)得以充分發(fā)揮，彌補(bǔ)了單純核醫(yī)學(xué)檢查的不足。因此，SPECT/CT的臨床應(yīng)用，使核醫(yī)學(xué)的外延得到進(jìn)一步擴(kuò)展，診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步提升。通過(guò)以上分析可知，SPECT/CT檢查不僅實(shí)現(xiàn)了SPECT和CT圖像在形式上的融合，更為重要是在診斷上杜絕了將二者割裂開(kāi)的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了二者的有機(jī)結(jié)合。減少了患者在不同科室之間反復(fù)檢查所需要的時(shí)間和費(fèi)用，因此，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。本研究結(jié)果顯示，SPECT/CT檢查診斷的確定性(81.4%)較全身骨顯像對(duì)診斷的確定性(36.1%)明顯增加，對(duì)肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移診斷的符合率(95.8%)也較全身骨顯像(41.7%)明顯提高。

當(dāng)然，SPECT/CT檢查也并不能解決所有的問(wèn)題，如本研究中仍有18例患者因?yàn)楹酸t(yī)學(xué)影像表現(xiàn)不典型，又缺乏CT特征性的改變，最終還是無(wú)法確定診斷。此時(shí)，SPECT/CT的價(jià)值在于為進(jìn)一步的檢查，如MRI檢查，或者穿刺活檢提供確定定位[11]。

本研究的局限性在于并不是患者全身都進(jìn)行了SPECT/CT檢查，也可能存在漏診的病灶，但對(duì)于本研究的結(jié)果沒(méi)有影響。惡性腫瘤一般以組織病理學(xué)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶，在大多數(shù)情況下，對(duì)所有病灶取得病理學(xué)結(jié)果常是不切合實(shí)際，也是不必要的[12,13]。SPECT/螺旋CT骨顯像在肝癌骨轉(zhuǎn)移診斷方面較全身骨顯像具有增益價(jià)值，提高了診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)于全身骨顯像假陰性的病例，具有特殊的意義。

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