糖尿病的預(yù)防和護(hù)理

李小婭

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群，是危害人體健康較嚴(yán)重的、最常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌代謝疾病。其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加，其并發(fā)癥日趨嚴(yán)重，成為威脅人們健康的主要疾病［1］。隨著世界人口的老齡化，尤其老年糖尿病患者日益增多，其慢性并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)18% ～40%［2］。糖尿病嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康，影響患者的生活質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的護(hù)理，可以減少或避免糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量［3］。糖尿病為一慢性、終身性疾病，需要長(zhǎng)期綜合性自主治療，社區(qū)保健工作由于具有深入患者家庭及生活，可具體解決患者實(shí)際問(wèn)題的特點(diǎn)，在糖尿病的康復(fù)及日常保健中發(fā)揮著重要作用，既可有效地提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)又能降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)為當(dāng)前糖尿病患者治療保健的一條良策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇重慶某小區(qū)糖尿病患者40例，男26例，女24例。年齡45～75歲。且為在本小區(qū)居住超過(guò)5年的常住社區(qū)居民，曾在正規(guī)醫(yī)院明確診斷的糖尿病患者。

1.2 方法

在此小區(qū)中選擇三個(gè)社區(qū)的居民共100名，采用問(wèn)卷調(diào)查及實(shí)驗(yàn)室檢查的方式對(duì)該100名對(duì)象進(jìn)行調(diào)查和檢查。問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況(姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住時(shí)間等)、慢性病的主要危險(xiǎn)因素(飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、身體鍛煉情況等)、被調(diào)查人群對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的了解情況;身體檢查包括身高、體重、腰圍、臀圍及血壓測(cè)量;同時(shí)，檢測(cè)空腹血糖值。糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。

1.3 臨床分型和臨床表現(xiàn)

1980年以來(lái)，國(guó)際上通用WHO提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病分成四大類(lèi)型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類(lèi)型和妊娠期糖尿病［4］。典型癥狀可概括為“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重減輕。有的糖尿病患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5 h血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣撸渌鸬姆磻?yīng)性低血糖可成為首發(fā)。患者可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。其他:(1)因各種疾病需手術(shù)，在圍手術(shù)期化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高血糖。(2)并無(wú)明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖測(cè)定和餐后2 h血糖測(cè)定，100名檢查者中有40例血糖值偏高患者，再對(duì)這40例患者連續(xù)3次空腹血糖、空腹葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)的測(cè)定和胰島素水平測(cè)定診斷為糖尿病。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

護(hù)理干預(yù)前后患者血糖值的比較采用自身配對(duì)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。α=0.05。

2 治療和護(hù)理

2.1 飲食療法

飲食治療是糖尿病的重要措施之一。可以說(shuō)，糖尿病患者的血糖波動(dòng)，80%以上是由飲食方面的原因引起的［5］，患者病情靠限制飲食，增加纖維素和適當(dāng)?shù)妮p體力活動(dòng)即可控制［1］。凡新診斷的糖尿病患者，尤其是老年患者，葡萄糖糖耐量降低應(yīng)立即開(kāi)始飲食療法［2］，飲食療法的宗旨是控制血糖，減輕體重，改善脂類(lèi)代謝，通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài)，對(duì)老年肥胖病情較輕者可作為主要的治療方法。我們積極指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)患者怎樣分配三餐食物、建立合理的膳食習(xí)慣。如:適度控制體重，飲食總熱量的25%～30%應(yīng)來(lái)自脂肪和油;碳水化合物供應(yīng)占總熱量的55%～65%，主要應(yīng)為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如蔬菜和全麥?zhǔn)称?蛋白質(zhì)不多于總熱量的15%。根據(jù)這40例患者的血糖情況、勞動(dòng)強(qiáng)度和平時(shí)的飲食習(xí)慣，我們提供了如下飲食計(jì)劃，并指導(dǎo)患者根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合理的膳食搭配:(1)以下食物作為每餐的基礎(chǔ)，如:豆莢、扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果(不含糖)、蔬菜。少量供應(yīng)含蛋白質(zhì)的食物，如:魚(yú)、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶。最少量的攝入脂肪、糖和酒，如:脂肪、黃油、油類(lèi)等，使糖尿病患者合理控制總熱量。(2)嚴(yán)格控制容易使血糖升高的食物攝入。如:白糖、冰糖、紅糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、蜜餞、奶糖、巧克力、水果糖、水果罐頭、汽水、果醬、冰淇淋、甜糕點(diǎn)、蛋糕以及各種甜飲料、口服液、果汁等。(3)指導(dǎo)患者在飲食中要限制膽固醇的攝入量，如:動(dòng)物心、肝、腎、腦等，因這類(lèi)食物都富含較高的膽固醇，攝入過(guò)多易引起酮癥酸中毒。(4)每日需要的總熱量按勞動(dòng)強(qiáng)度分為輕、中、重，同時(shí)注意飲食應(yīng)清淡，低鈉鹽(食鹽限量在10 g/d以?xún)?nèi))、高纖維素，少吃精米、精面，以植物食品為主，動(dòng)物食品為輔，多選用綠色蔬菜，增加微量元素。(5)針對(duì)口服降糖藥或用胰島素的患者應(yīng)每天平均分配進(jìn)食量，限制飲酒，酒精可引起用磺酰脲類(lèi)或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖。為了患者的安全還是不飲酒為佳。指導(dǎo)有抽煙習(xí)慣的患者在1年內(nèi)慢慢把煙戒掉，不要一下子就馬上戒掉，因?yàn)檫@些會(huì)加重糖尿病的病情。(6)為了補(bǔ)充人體所需營(yíng)養(yǎng)，可吃少量水果，但要以糖含量低為選擇原則，一般指導(dǎo)患者在兩餐之間(血糖下降時(shí))少量服用較為合適。(7)指導(dǎo)患者在主食方面注意粗細(xì)糧搭配，要少吃多餐，禁食過(guò)甜的食物，禁食腥辣的食品，指導(dǎo)其食用可延緩血糖、血脂升高的食物，使食物的供給和人體的需要保持平衡，既不過(guò)剩也不欠缺，以達(dá)到糖尿病病情控制的目的。

2.2 降糖藥物治療

2.2.1 口服降糖藥物 目前臨床上常用的降糖藥有三大類(lèi):即磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、α葡萄糖苷酶抑制劑［6］，磺脲類(lèi)服藥時(shí)間選在餐前30 min左右，優(yōu)降糖降糖作用最強(qiáng)，易引起低血糖，老年糖尿病患者慎用。第二代磺脲類(lèi)藥物，用于老年糖尿病合并腎功能不全的患者［7］。根據(jù)這40例糖尿病患者的不同病情，我們分別給予達(dá)美康片、降糖靈、降糖片、二甲雙胍、阿卡波糖、格華止片、糖適平等藥物治療。

2.2.2 使用胰島素治療 對(duì)血糖顯著升高、服用磺脲類(lèi)口服降糖藥物治療效果不理想的部分患者，我們指導(dǎo)患者在家自行注射胰島素來(lái)控制血糖。(1)指導(dǎo)患者選擇正確的注射部位。常用注射部位有上臂外側(cè)、腹部、大腿外側(cè)、臀部，不同注射部位胰島素吸收由快至慢，依次為腹部、上臂、大腿、臀部，如果偶爾吃飯時(shí)間提前，則選腹部注射，如果推遲，則選臀部注射。指導(dǎo)患者經(jīng)常檢查并更換注射部位，用指尖輕觸每一個(gè)注射部位，如觸到硬結(jié)、腫塊或表皮凹陷，感到痛楚及顏色改變應(yīng)在癥狀消除前暫時(shí)避免在該部位注射胰島素［8］。(2)指導(dǎo)患者選擇正確的注射工具。注射工具選用胰島素專(zhuān)用注射器和胰島素筆，此注射工具操作簡(jiǎn)單，劑量準(zhǔn)確，針頭較細(xì)，大大減輕了疼痛感。指導(dǎo)患者及時(shí)更換一次性使用的胰島素注射器及胰島素筆針頭，并告知患者重復(fù)使用會(huì)使針頭變鈍，出現(xiàn)肉眼不易察覺(jué)的缺口和倒鉤，增加疼痛感，甚至有斷針和皮膚感染的危險(xiǎn)。(3)指導(dǎo)患者做好胰島素的儲(chǔ)存。未開(kāi)封的胰島素應(yīng)放在冰箱冷藏室內(nèi)(溫度2～8℃)儲(chǔ)存，不能放入冷凍室，否則會(huì)破壞胰島素的蛋白質(zhì)成分。如果沒(méi)有冰箱，應(yīng)放在陰涼處，且不宜長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存。使用中的胰島素可放在室溫下，避免陽(yáng)光直射，使用時(shí)間不超過(guò)30 d。瓶裝胰島素一旦開(kāi)封，在2～8℃保存的條件下最多可以使用3個(gè)月，胰島素筆芯一旦開(kāi)封，在室溫下儲(chǔ)存最多可以使用1個(gè)月。(4)根據(jù)病情指導(dǎo)患者如何選擇適當(dāng)?shù)膭┝糠謩e注射。對(duì)全日胰島素總量分2次注射的患者，則總劑量的2/3應(yīng)在早餐前皮下注射;如分3次注射，則早餐前劑量應(yīng)最大(40%)，午、晚餐前各30%［9］，注射胰島素要在餐前30 min皮下注射，注射胰島素后30 min之內(nèi)進(jìn)餐，防止低血糖發(fā)生［3］。告訴患者如有心慌、饑餓感、頭暈、出冷汗等癥狀，應(yīng)立即自測(cè)血糖或去醫(yī)院，進(jìn)食含糖食物后，一般能在15 min內(nèi)緩解，仍未緩解應(yīng)到醫(yī)院診治。

2.3 運(yùn)動(dòng)療法

生命在于運(yùn)動(dòng)，積極地進(jìn)行體育鍛煉是糖尿病基本治療方法之一。有些輕癥糖尿病患者只要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法，并配合飲食控制，不需用藥即可獲得滿(mǎn)意的效果。我們積極向患者及家屬宣傳運(yùn)動(dòng)療法的重要性，指導(dǎo)并督促糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，運(yùn)動(dòng)療法的原則是因人而異，循序漸進(jìn)，相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。指導(dǎo)患者每天都要有一定量的運(yùn)動(dòng)，體育鍛煉最好的時(shí)間宜在餐后1 h開(kāi)始，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，最好每天三餐后都鍛煉，它可以增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的利用，從而降低血糖;可以使糖尿病患者體質(zhì)增強(qiáng)，精神愉快，思想開(kāi)朗，積極向上，增加生活情趣和對(duì)生活的自信心。

2.4 定期監(jiān)測(cè)血糖

對(duì)于糖尿病患者，血糖監(jiān)測(cè)非常重要。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，我們一直定期免費(fèi)為患者監(jiān)測(cè)空腹血糖，時(shí)間定在每周星期四上午8:00。然后有計(jì)劃的對(duì)他們進(jìn)行餐后2 h血糖檢查。并且我們有計(jì)劃地組織和建立了糖尿病三級(jí)預(yù)防的疾病監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)糖尿病患者的定期檢查和高危人群的篩查。如定期對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行血糖、尿糖、糖化血紅蛋白等的監(jiān)測(cè)，篩查出血糖值高的糖尿病患者及高危人群，以便更好的盡早預(yù)防和控制。通過(guò)對(duì)患者的知識(shí)宣傳和健康教育，本組患者血糖一直控制得比較理想，較以前有了很大提高。

2.5 健康指導(dǎo)

告知糖尿病患者口袋里應(yīng)經(jīng)常備有糖果、餅干，如果外出時(shí)或者使用降糖藥物后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５鹊脱前Y狀，須立即吃些食物或者糖餅或喝一杯糖水。糖果、糖水只能在低血糖時(shí)吃，平時(shí)不能吃。注重個(gè)人衛(wèi)生和皮膚的護(hù)理，平時(shí)應(yīng)穿柔軟透氣的襪子、寬松軟底鞋，不要穿緊身的衣褲，不要光腳走路，指甲不要修剪過(guò)短，不要自行刮腳雞眼。每晚用溫水洗腳，用柔軟和吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干腳部。冬天用熱水袋和電熱器取暖，但不宜直接接觸皮膚，避免燙傷。一旦發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)傷口、水皰、皮裂、疥瘡要及時(shí)到醫(yī)院處理。避免接觸堅(jiān)、硬、燙的物體，以減少皮膚受傷和感染的機(jī)會(huì)。

2.6 指導(dǎo)患者參加健康的社交活動(dòng)

糖尿病是慢性病，需要長(zhǎng)期的治療，且治療效果不明顯，不易堅(jiān)持用藥，并且為終身性疾病的特點(diǎn)，給患者造成了緊張、焦慮、絕望等心理障礙，這些心理因素可使病情加重，不利于糖尿病的控制。科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不良情緒和精神因素是糖尿病的一個(gè)重要致病因素。保持樂(lè)觀的情緒有利于維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而焦慮的情緒會(huì)引起一些應(yīng)激激素如胰高血糖素等的分泌，從而拮抗胰島素，導(dǎo)致血糖升高，使病情加重。因此，我社區(qū)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了心理指導(dǎo)，根據(jù)患者的文化程度和興趣愛(ài)好，組織文化娛樂(lè)活動(dòng)，如散步、打太極拳、練氣功;鼓勵(lì)患者短期旅游;培養(yǎng)廣泛的興趣愛(ài)好，如:聽(tīng)音樂(lè)、練習(xí)書(shū)法等來(lái)增添生活樂(lè)趣，以宣泄患者的不良情緒，加強(qiáng)患者積極的情感體驗(yàn)，降低不良情緒的影響，保持積極、穩(wěn)定、愉悅的心理，使患者正確認(rèn)識(shí)、拋棄思想包袱，保持身心愉快。

2.7 開(kāi)展社區(qū)健康教育

社區(qū)健康教育目標(biāo)是使血糖達(dá)到或接近正常水平，消除癥狀或延緩并發(fā)癥，通過(guò)開(kāi)展健康教育，滿(mǎn)足患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求，當(dāng)患者了解了糖尿病的有關(guān)知識(shí)后，在飲食治療、科學(xué)用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活習(xí)慣和方式、心理調(diào)節(jié)等方面可進(jìn)行主動(dòng)自我調(diào)控，增強(qiáng)糖尿病患者的自我管理能力和自我保健，從而降低糖尿病的發(fā)病率和死亡率［2］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了患者個(gè)人檔案資料，進(jìn)行跟蹤服務(wù)。如:(1)發(fā)放糖尿病健康教育小冊(cè)子。(2)定期為患者進(jìn)行家庭隨訪。了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)以及血糖控制情況，針對(duì)患者的具體情況，再給予正確的指導(dǎo)和幫助。我們?cè)诟魃鐓^(qū)居委會(huì)會(huì)議室定期為社區(qū)居民舉辦糖尿病知識(shí)專(zhuān)題講座，以幻燈、投影、播放糖尿病專(zhuān)題錄像等形式系統(tǒng)講解，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)血糖監(jiān)測(cè)方法、胰島素注射方法和技巧、低血糖的預(yù)防、患者的自我管理、自我保健及護(hù)理指導(dǎo)等。這些措施的開(kāi)展，有助于糖尿病患者并發(fā)癥預(yù)防和控制。

3 結(jié) 果(表1)

表1 糖尿病患者護(hù)理干預(yù)前后血糖情況比較 (例)

從表1可見(jiàn)，經(jīng)治療、預(yù)防、控制和護(hù)理指導(dǎo)實(shí)踐后，40例糖尿病患者中，有22例患者血糖控制在3.9～7.0 mmol/L之間，13例患者血糖值在7.1～10 mmol/L之間，5例患者血糖值在10 mmol/L以上。雖然沒(méi)有將這40例患者的血糖全部控制在正常范圍內(nèi)，但通過(guò)我們的干預(yù)措施，患者的病情較以前得到了很好的控制，且無(wú)感染及糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

糖尿病是一種慢性疾病，一旦確診，就應(yīng)積極治療，防止并發(fā)癥，做到早期診斷、早期治療，針對(duì)病情、工作和生活習(xí)慣，擬定一個(gè)切實(shí)可行的治療計(jì)劃。因病程較長(zhǎng)給患者帶來(lái)沉重的精神壓力，應(yīng)給予患者充分的關(guān)心和體貼，提高其生活質(zhì)量，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)飲食，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，良好的健康教育和護(hù)理，有利于降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的幾率，為患者減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，對(duì)于疾病康復(fù)的進(jìn)程起著決定性的作用。連續(xù)性的健康教育是堅(jiān)持治療的關(guān)鍵，定期的社區(qū)訪視和檢查及加強(qiáng)高危人群的篩查是并發(fā)癥得以早診斷、早治療、早預(yù)防和控制的有效方法，對(duì)提高糖尿病患者生活質(zhì)量有重要的作用。社區(qū)護(hù)理對(duì)患者是必不可少的，建立完善的社區(qū)護(hù)理體系非常必要，在目前社區(qū)護(hù)理體系尚未健全的情況下，將患者組織起來(lái)，建立一些小群體，共同抵御疾病，是一種最簡(jiǎn)單、最易見(jiàn)效的方式，能使患者之間互相鼓勵(lì)、互相支持，對(duì)他們長(zhǎng)期控制疾病很有益處。本病例的護(hù)理工作實(shí)踐表明，精心的心理護(hù)理，正確的指導(dǎo)和有計(jì)劃的健康教育是預(yù)防和提高人們生活質(zhì)量的重要因素。最后我們還是建議大家做到“四個(gè)點(diǎn)兒”，即“多學(xué)點(diǎn)兒，少吃點(diǎn)兒，勤動(dòng)點(diǎn)兒，放松點(diǎn)兒”。多學(xué)點(diǎn)兒:就是要多看看有關(guān)糖尿病的書(shū)籍、報(bào)刊、電視，多聽(tīng)聽(tīng)有關(guān)糖尿病的講座和廣播，增加自己對(duì)糖尿病的基本知識(shí)和糖尿病防治方法的了解。少吃點(diǎn)兒:就是減少每天的熱量攝取，特別是避免大吃大喝，肥甘厚味，吸煙喝酒等。勤動(dòng)點(diǎn)兒:就是增加自己的體力活動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量，保持體形的健美，避免肥胖的發(fā)生。放松點(diǎn)兒:就是力求做到開(kāi)朗、豁達(dá)、樂(lè)觀、勞逸結(jié)合，避免過(guò)度緊張勞累。

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