經纖維喉鏡連續鉗夾法治療聲帶息肉臨床療效分析

李 立 毛愛軍 孫慧遠 王雪玲 王梅英 于小佳 李 巖 祁曉星

（新鄉醫學院第三附屬醫院耳鼻喉科，河南新鄉453000）

聲帶息肉是常見的聲帶良性腫瘤，臨床上常采用纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術進行治療[1]，這種表面麻醉下進行的手術操作要求患者良好的配合，操作者具有嫻熟的手術技巧才能順利完成。筆者所在科室自2007年12月～2010年12月在術中采用連續鉗夾法經纖維喉鏡治療聲帶息肉，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

聲帶息肉患者165例，均以聲嘶為主要癥狀，術前纖維喉鏡檢查發現聲帶息肉，術后病理報告均證實為聲帶息肉。隨機將患者分兩組：纖維喉鏡組和支撐喉鏡組。纖維喉鏡組：男47例，女33例，總計80例，年齡（39.51±8.06）歲，聲音嘶啞史（28.32±8.17）個月；單側聲帶息肉52例，雙側28例。支撐喉鏡組：男46例，女39例，總計85例，年齡（37.42±7.12）歲，聲音嘶啞史（30.24±9.12）個月；其中，單側聲帶息肉55例，雙側30例。兩組患者年齡、聲音嘶啞時間等一般情況進行統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡及病史比較分析（±s）

表1 兩組患者年齡及病史比較分析（±s）

注：兩組比較，a P＞0.05

組別 n 年齡（歲） 病史（月）纖維喉鏡組 80 39.51±8.06 28.32±8.17支撐喉鏡組 85 37.42±7.12a 30.24±9.12a

1.2 手術

1.2.1 術前準備 所有患者均術前禁食6h，術前半小時肌肉注射苯巴比妥0.1g，皮下注射阿托品0.5mg。對于纖維喉鏡組患者需進行手術前交流，叮囑患者術中需放松平靜呼吸，避免屏氣及說話。

1.2.2 麻醉方法 纖維喉鏡組 采用局部表面麻醉方法，給予患者雙側鼻腔1%丁卡因麻黃素棉片填塞鼻腔做鼻腔表面麻醉，口咽、喉黏膜噴灑1%丁卡因3次，間隔3min，之后經鼻插入纖維喉鏡，當到達喉入口后，讓助手取5mL注射器吸取2%利多卡因液1m L經活檢口注入喉部聲帶表面，經過表面麻醉后患者自覺咽喉部麻木，感覺遲鈍即可開始手術。支撐喉鏡組術前口腔及下咽噴1%丁卡因3次，之后經口插管采用全身麻醉，靜脈給藥。

1.2.3 手術方法 纖維喉鏡組 采用連續鉗夾法進行聲帶息肉切除術。術者左手持鏡調整鏡頭方向，右手將活檢鉗自活檢口導出約1cm，調整活檢鉗口，使張開口方向與聲帶平行，自聲帶息肉后方向前鉗夾息肉基底部組織，咬除時助手配合術者指令咬緊活檢鉗口，術者右手持纖維喉鏡插入管連同活檢鉗一同快速用力，咬除腫物基底部與聲帶交界組織，鏡體在活檢鉗離開聲帶后，一次鉗夾動作完成，之后術者迅速將鏡體連同活檢鉗返回并對準聲帶息肉，鉗口張開，在原切口的前方咬切息肉基底部。在術者的“開”、“閉”指令下，助手協同術者做連續開合活檢鉗。在聲帶腫物與聲帶僅少量組織相連時，一次性將腫物取出，較小的息肉可以自活檢通道取出，較大者連同鏡體一同取出。手術過程在電視監視器下進行，術者與助手通過配合協同完成整個手術。通常情況下小的聲帶息肉可以通過連續兩到三次鉗夾基底部完成聲帶腫物切除手術。對于大的聲帶息肉摘除，為防止活檢鉗內組織脫出進入氣管，在連續鉗取數次后拔出活檢鉗，助手將鉗口內組織取出，再次快速將活檢鉗導入，完成整個摘除術。支撐喉鏡組 患者經插管全麻成功后，常規面部消毒鋪巾經口腔置入支撐喉鏡，暴露聲門，在鼻內鏡電視監視下使用顯微器械切除聲帶息肉。

1.2.4 術后處理 所有患者術后3d內應用慶大霉素8萬單位，地塞米松針5mg霧化吸入治療，2次/d，術后1周輔以口服抗生素預防感染。術后發音休息5～8周，所有患者術后2個月用纖維喉鏡復查。

1.3 觀察指標

（1）記錄纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術手術時間：自表面麻醉后手術操作所需時間；（2）分別觀察和記錄兩組術后并發癥發生率及術后2個月療效。

1.4 療效評定

臨床治愈：聲嘶癥狀消失，息肉消失，聲帶無充血、水腫，閉合佳；好轉：聲嘶癥狀明顯減輕，但說話久后仍聲嘶，咽部不適感，息肉無殘留，但聲帶仍有不同程度充血、肥厚；無效：聲嘶如前或加重，息肉殘留，聲帶肥厚，充血[2]。

1.5 統計學處理

采用SPSS15.0軟件包對兩組患者平均手術時間及術后2個月療效比較進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例纖維喉鏡患者平均手術時間（10.20±2.21）min，最短1min，最長20min。術中有2例患者因手術時間較長，出現術中鉗取時喉部嗆咳，聲帶刺激，充血腫脹，取出失敗，改支撐喉鏡，余患者均順利完成手術。術后無并發癥發生。85例支撐喉鏡組患者均于全麻下完成手術，平均手術時間（20.68±6.58）min，最短約10min，最長達41min。術后12例患者出現舌根部疼痛，5例出現味覺減退，8例出現軟腭黏膜下瘀血，2例顳頜關節功能紊亂，術后1周癥狀均緩解。與纖維喉鏡組相比，支撐喉鏡組操作時間明顯多于前者（P＜0.05）。見表2。術后2個月時兩組聲音恢復情況，兩組間療效比較，無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者平均手術時間、并發癥對比

表3 兩組患者術后2個月療效分析（n）

3 討論

聲帶息肉是喉部常見的良性腫瘤，臨床上保守治療難以去除，手術切除是根治的唯一方法。雖然經纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術是臨床上常用的治療方法，但筆者在實踐中發現要成功完成該手術除要求息肉體積不能太大外，還必須做到兩點：（1）患者充分的術前準備、良好的局部麻醉，使患者能很好配合手術；（2）手術者具有嫻熟的手術技巧。因此手術中要圍繞此兩點展開工作。

3.1 術前準備

纖維喉鏡下聲帶息肉取出術是在局部麻醉下進行，患者配合與否對于保證手術效果具有重要意義。筆者的經驗是在手術前給予肌注鎮定藥物苯巴比妥緩解患者緊張情緒，肌注阿托品減少患者咽喉部黏液分泌，避免咽喉部急性炎癥期手術。由于術中患者保持清醒狀態，部分患者會因畏懼手術表現為全身肌肉緊張，呼吸急促，或喉部屏氣狀態，聲帶活動不利于手術操作，因此術前還需進行較好的醫患溝通，獲得患者對醫生的信任，放松緊張情緒。同時告知患者全身肌肉放松、平靜呼吸，配合治療。一般通過溝通，患者均能配合手術，避免術中緊張，呼吸加促，聲帶活動以及咳嗽、惡心等咽喉部動作影響手術進程。

3.2 麻醉

筆者的經驗是采用1%丁卡因＋2%利多卡因表面黏膜麻醉方法。纖維喉鏡組患者在三次局部噴灑1%丁卡因后，為避免丁卡因過多吸入導致中毒反應[3]，采用利多卡因經纖維喉鏡活檢通道注入聲帶表面法用藥，即經活檢口注入1mL利多卡因后立即注入5～10mL氣體使藥液快速經纖維喉鏡灑向聲帶表面，術者經纖維喉鏡可直觀看到藥液灑在聲帶表面，之后伴隨患者劇烈咳嗽后，喉部即可得到充分表面麻醉，患者此時均會立即感到局部感覺遲鈍，纖維喉鏡無需取出便可立即開展手術，縮短了手術時間。該麻醉方法的優點在于麻醉部位確切，效果好，阻斷了咽喉部黏膜的感覺神經末梢興奮，可以避免迷走神經刺激引起的惡心、屏氣及喉痙攣反應，使患者在手術進行中保持平靜呼吸，輕松配合術者順利完成手術。同時利多卡因毒性小、副作用小、表面麻醉用量少，而且手術中還可以在麻醉程度減低時追加藥量，從而確保麻醉的充分有效和安全。

4 手術操作技巧

纖維喉鏡下聲帶息肉取出手術均采用連續咬切法切除聲帶息肉，該技術是在活檢鉗及喉鏡一次性導入的情況下，連續開合活檢鉗鉗夾聲帶息肉基底部與聲帶相連處，使動作流暢切緣整齊，由于咬鉗口小、力量大，不會導致聲帶黏膜撕脫，在最后剩余與咬鉗口大小相當的聯系帶時連同息肉可一并取出。本組除2例術中配合較差的患者未將息肉取出外，其余患者均完整取出息肉，切除創面整齊。同時手術操作時間短，通常在10min左右即可完成手術。不同手術方法各有利弊。對于較大的廣基聲帶息肉、聲帶息肉樣變位于前連合處、聲門下多發性大息肉患者，如使用經纖維喉鏡下手術切除，反而會造成創面大，不利于聲帶愈合，此時應盡可能行支撐喉鏡下喉顯微外科手術[4]。但支撐喉鏡下手術并發癥明顯較高，本研究采用支撐喉鏡的患者并發癥發生率達30%。雖然這些并發癥經對癥或相應治療均可好轉或治愈，但其損傷確實大于纖維喉鏡，相關文獻也證實了這一點[5]。

綜上所述，纖維喉鏡下聲帶息肉摘除術操作簡單，并發癥少，相應費用也低，適用于多數聲帶息肉患者，尤其適用于在支持喉鏡暴露較為困難者。手術中連續鉗夾技術的掌握對于安全有效地完成手術至關重要。

[1] 田勇泉，韓德民，孫愛華. 耳鼻咽喉頭頸外科學[M]. 第7版.北京：人民衛生出版社，2008:198.

[2] 華瑋. 纖維喉鏡下微波熱凝治療聲帶小結與息肉的療效觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（3）：181-182.

[3] 王軍，劉培法. 丁卡因粘膜表面麻醉毒性反應的防治[J]. 中國麻醉與鎮痛，2000，2（1）：66.

[4] 劉倩. 聲帶息肉的兩種手術方法療效評價[J]. 內蒙古中醫藥，2010，29（12）：81-82.

[5] 袁曉陽. 支撐喉鏡喉手術少見并發癥防治[J]. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2002，10（3）：152.