宮腔鏡治療宮腔粘連105例療效及安全性分析

林洋洋 徐婉芳 李巧儀

（廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是一種婦科常見病，發生率通常為0.10%～0.41%[1]，是導致女性不孕癥的病因之一，引起IUA的主要病因是創傷與感染，近年來隨著人工流產的增加其發生率呈現上升趨勢。筆者所在醫院對105例宮腔粘連患者進行宮腔鏡手術診治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2007年1月～2009年12月婦科診治的105例宮腔粘連患者，年齡24～43歲，平均28歲。82例臨床表現為繼發性不孕；10例為原發性不孕；78例表現為月經量減少；10例表現為閉經；54例表現為周期性腹痛。有診刮史者23例；82例繼發性不孕患者中全部有人工流產史或清宮史，最多5次。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 全部患者宮腔鏡診治前均行陰道B超檢查，提示子宮內膜回聲異常；行子宮輸卵管碘油造影，提示宮腔狹小25例，宮腔偏小10例；常規婦科檢查，排除生殖道急性炎性反應。術前宮頸插管軟化宮頸。

1.2.2 手術方法 宮腔鏡選用日本Olympus公司生產的宮腔鏡及相關配套設備，采用生理鹽水作為膨宮液。宮腔鏡緩慢置入宮頸管后，仔細觀察宮頸管、宮腔形態及兩側輸卵管開口情況，明確粘連部位，程度進行分類。經宮腔鏡操作孔置入微型剪分離粘連至宮頸及宮腔形態恢復正常，雙側輸卵管開口清晰可見，如為輕度膜性粘連予刮匙刮除粘連組織，對有生育要求者行輸卵管插管通液，輸卵管通暢者82例，輸卵管阻塞者10例同時行腹腔鏡檢查并行輸卵管造口術加盆腔粘連松解術。術畢前宮腔放置“O”型節育環。手術過程中，所有患者均在B超監護下完成手術，術中嚴密監測患者生命體征。

1.2.3 術后治療及隨訪 術后常規應用抗生素，放置宮內節育環3個月及人工周期治療3個周期；術后3個月詢問月經變化及腹痛情況，再次行宮腔鏡檢查，取環，觀察宮腔成形情況，術中行輸卵管插管通液術了解輸卵管通暢情況；不孕癥患者隨訪至妊娠分娩。

1.3 診斷標準

宮腔粘連的診斷分類參見《實用婦科內鏡學》的標準[2]，根據粘連性質分：膜性粘連、纖維結締組織性粘連、肌性粘連；根據粘連累及范圍分：輕度（粘連范圍小于1/3）、中度（粘連范圍1/3～2/3）、重度（粘連范圍＞2/3）；根據粘連部位分：宮腔粘連、內口及宮腔粘連、單純內口粘連。

2 結果

2.1 宮腔粘連程度與手術時間長短的比較

本組病例根據《實用婦科內鏡學》的標準：輕度69例、中度31例、重度5例；膜性粘連63例、纖維結締組織性粘連39例、肌性粘連3例；6例術中發現合并子宮內膜息肉、3例合并黏膜下子宮肌瘤。105例宮腔鏡手術103例1次順利完成，2例因粘連嚴重，行部分分離，囑3個月后再次手術。所有患者無一例發生子宮穿孔、大出血、電解質紊亂、氣體栓塞等并發癥。手術中出血量5～20mL，手術時間在10～50min，宮腔粘連程度與手術時間長短差異有統計學意義。見表1。

表1 宮腔粘連程度與手術時間長短的比較

2.2 術后隨訪隨訪情況

術后宮腔形態恢復正常率98.1%（103/105）；月經量減少患者術后經量增多率100.0%（78/78），其中經量恢復正常率76.9%（60/78）；閉經患者術后月經恢復率90.0%（9/10）；腹痛患者術后緩解率100.0%，完全緩解92.6%（50/54），好轉7.4%（4/54）；不孕癥患者92例，術后妊娠分娩53例（57.6%）。術后隨訪3個月～2年，無再次宮腔粘連發生。

3 討論

宮腔粘連的診斷傳統上依靠病史、子宮輸卵管碘油造影、陰道B超等方法，存在較大的局限性。宮腔鏡直視下診斷宮腔粘連，能明確粘連的程度、性質、范圍，并且能對術后宮腔恢復情況進行評估。宮腔鏡手術的并發癥較少見，發生率約3%[3]，主要有子宮穿孔、出血、水電解質紊亂、感染等，其中最常見的并發癥為子宮穿孔。

本組病例手術時間10～50min，出血5～20mL，無一例患者發生并發癥。對于子宮腔內粘連、瘢痕、宮腔變形、封閉患者，手術操作不當或過深可引起子宮壁的損傷甚至子宮穿孔，因此手術可在B超或腹腔鏡監護下進行[4]。本組病例手術過程全部在B超監護下進行，對于2例重度粘連者進行部分分離，并囑3個月后再次手術，以避免子宮穿孔等并發癥的發生。術者操作時須注意全面探查宮腔，正確掌握宮腔鏡手術操作，熟悉正常宮腔的解剖特點。

本組病例術后宮腔形態恢復正常率98.1%；月經量減少患者術后經量增多率100.0%，經量恢復正常76.9%；閉經患者術后月經恢復率90.0%；腹痛患者術后緩解率100.0%，完全緩解92.6%，好轉7.4%（4/54）；不孕癥患者92例，術后妊娠分娩53例（57.6%），與相關文獻報道數據相仿。對于有生育要求的患者，宮腔鏡下可同時行輸卵管插管通液術，必要時可行腹腔鏡聯合手術治療盆腔粘連。術后宮內置節育環及行人工周期治療能有效防止宮腔再粘連。

總之，上述資料顯示宮腔鏡下分離宮腔粘連安全性好、有效率高、手術時間短、出血少、組織損傷小。手術配合術后置宮內節育器及人工周期治療，是治療宮腔粘連的有效方法。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001：169-174.

[2] 林金芳，馮纘沖，丁愛華.實用婦科內鏡學[M].上海：上海醫科大學出版社，2001：391-393.

[3] Shveiky D，Rojansky N，Revel A，et aL. Complications of hysterescopic surgery：“Beyond the learning curve”[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2007，14：218-222.

[4] 靳淋，段開俊，成九梅，等.B超與腹腔鏡監護宮腔鏡宮腔粘連切除的體會[J].中國婦科與產科雜志，2005，21（1）：57-58.