間歇口胃管及鼻胃管在吞咽障礙患者臨床應用中的可行性比較

龔淑梅

(鄭州大學第五附屬醫院,河南鄭州450052)

吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見的并發癥,發生率高達29.0%～60.4%,并以假性延髓麻痹多見[1]。表現為食物從口腔輸送到胃的過程中出現運動障礙或傳送延遲,導致患者飲水嗆咳、進食困難,常可引起營養不良、吸入性肺炎,甚至窒息。為了確保患者必需的營養物質供應,盡量減少并發癥的發生,在病情允許的情況下,對神志清醒、無口腔疾病的患者進行間歇性的胃腸道管飼法是重要的護理手段之一[2]。由于胃管插入口不同,可將管飼法分為經口腔將胃管插入胃內即口胃管管飼法和經鼻腔將胃管插入胃內即鼻胃管管飼法兩種方法[3]。為了探討兩種管飼法的可行性比較,2008年1月～2009年8月,對在我院住院及出院后需留置鼻飼的60例吞咽障礙的患者分別采用兩種管飼法并進行對照性分析,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例吞咽障礙的患者中,腦卒中患者52例,腦外傷患者8例,均經頭部CT或MRI證實。病例入選標準:(1)神志清醒,生命體征平穩; (2)無嚴重認知障礙,能理解并執行治療人員的基本指令;(3)存在較嚴重的吞咽障礙,經口進食無法保證營養供應的患者;(4)無口腔及咽喉占位病變。吞咽功能評估采用診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機制的“金標準”—電視熒光放射吞咽功能檢查(VFSS)[4]的結果進行診斷。隨機將患者分為實驗組和對照組,一般資料(表1)。

表1 60例患者臨床一般資料

1.2 方法

1.2.1 告知患者及家屬插胃管的目的、方法及操作中的注意事項,以取得患者和家屬的理解和配合。

1.2.2 間歇性口胃管管飼法 使用16 F胃管,患者取坐位或半臥位,用飲用水濕潤。胃管約50 cm,經口腔正中向咽后壁推進胃管,達到咽喉時指導患者做吞咽動作,或用湯勺向患者口中滴入幾滴水,以誘發吞咽動作,利于胃管的插入,插入長度約45～55 cm,確定胃管在胃內后,即可將食物和藥物經胃管注入胃內,注入完畢拔出胃管。

1.2.3 胃管拔出后清洗、晾干、保存、備用。

1.2.4 一般每天插管3～6次,每次注入的食物量約300～500 ml。

1.2.5 當胃管末端變色或變硬時及時更換。

1.2.6 對照組除胃管插入口是鼻腔外,其余操作方法與實驗組相同,注食完畢即可將胃管拔出。

1.3 觀察指標 分別測量兩組患者插管后較插管前心率增加的次數、每次護士插管所用時間、一次性插管成功率及患者的接受率,并在實施60 d后進行分析。

1.4 評價指標

1.4.1 插管前及插管后30 s內分別測量患者心率,并計算插管后較插管前心率增加的次數,此數值即為患者心率波動的范圍,并以此作為患者在插管過程中是否痛苦或緊張的客觀指標。

1.4.2 護士給患者做好準備工作后,胃管進入口腔或鼻腔時開始計時,到確定胃管在胃內,為護士插胃管所用時間。

1.4.3 一次性插管成功即胃管插入順利,無拔出重插,無中途反復退出。

1.4.4 患者的接受率是指患者在插管前后均表示接受、插管時主動配合、并能堅持此項操作,不接受的患者指對此項操作不能耐受、拒絕接受此項操作者。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.0版軟件包進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表2)

表2 兩組患者插管后心率增加的次數、插管所用時間、一次性插管成功率及患者接受率

結果顯示,實驗組患者插管后較插管前心率的增加次數明顯低于對照組,差異有顯著性意義,插管所用時間明顯少于對照組,一次性插管成功率、患者接受率明顯高于對照組,差異有顯著意義。

3 討論

吞咽障礙的患者不能安全的飲用液體,食物不能順利地進入食道及胃內,此時管飼法是重要的護理手段之一。在住院及院外的吞咽障礙患者中,用留置鼻飼管供給營養者甚多。但是,伴隨留置鼻飼管而頻繁發生的吸入和吸入性肺炎的問題越來越突出,且有專門的命名——鼻飼管肺炎[5]。大大增加了患者的痛苦和家庭經濟負擔。

間歇性管飼法即臨進食前將胃管插入胃內,經胃管將營養豐富的流質飲食、水與藥物注入胃內,注入完畢隨即拔管的營養供給法。它既是一種進食代償手段,也是一種治療吞咽障礙的方法,不僅降低了鼻飼管肺炎的發生率,對吞咽功能也起到了顯著的改善作用[6]。根據胃管插入口的不同,可分為口胃管和鼻胃管。但在臨床工作中,由于經鼻腔插胃管時,胃管對鼻腔有強烈的刺激,給患者帶來極度的不適和疼痛的同時,還可使患者出現精神緊張、心率加快、血壓升高、上消化道肌群肌張力增加等臨床表現[7],當上消化道肌群肌張力的增加,特別是咽喉部肌肉的痙攣時,大大增加了胃管插入時的阻力和難度。而進口腔插管時則避免了該誘發因素,所以,鼻胃管管飼法的一次性插管成功率明顯低于口胃管管飼法,插管所需時間也較長,插管后心率加快的次數明顯多于實驗組,增加了患者的痛苦,患者的接受率較低。許多清醒的患者對鼻胃管管飼法懷有恐懼心理,有時拒絕插管;甚至有些意識障礙的患者,在插胃管時也會有痛苦面容或逃避反應。

應用間歇性口胃管管飼法,不僅可以保障患者營養物質的供應,而且通過胃管在口腔內對無力的舌肌和咽肌的刺激,促進了肌肉收縮,使胃管向口腔后部移動、嘗試使喉上舉,故經口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的訓練[7]。此外,吞咽障礙的患者往往伴隨咽部反射的下降,經口腔吞咽胃管時惡心、疼痛等不適較輕,再加上經口腔插胃管,比較符合人們經口進食的生理規律,無刺激鼻腔的痛苦,減少了造成咽喉部肌肉痙攣的誘因,故一次性插管成功率高,插管所用時間短,這也在很大程度上減輕了患者的痛苦,故患者非常樂意配合和接受口胃管管飼法,甚至有的患者在進食、水前主動要求插管。而且,對于醫務人員,口胃管管飼法的插管手法簡單、安全,較高的成功率和較短的插管時間也大大地提高了臨床護理人員的工作效率,降低了勞動強度,值得在臨床推廣應用。

[1] 姚玉芳.康復訓練結合限期胃管營養護理腦卒中并發吞咽障礙48例[J].中國當代醫學,2005,15(4):31.

[2] 大西辛子,孫啟良.攝食吞咽障礙康復實用技術[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:94.

[3] 李小寒,尚小梅.基礎護理學[M].北京:人民衛生出版社, 2008:209.

[4] 李勝利.語言治療學[M].人民衛生出版社,2008:190-191.

[5] 尚克中,程英升.吞咽障礙診療學[M].北京:人民衛生出版社, 2005:14.

[6] 方定華,陳小梅,李漪,等.腦血管病臨床與康復[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2001:111.

[7] 張通.腦卒中的功能障礙與康復[M].北京:科學技術文獻出版社,2006:341-342.