體位改變對心臟術后應用血管活性藥物患者血壓影響的研究

牛鳳琳 汪小華 胡雁秋 沈振亞 鄒晶瑩

(蘇州大學護理學院,江蘇蘇州215000)

血壓作為重要的生命體征之一,是反映患者病情變化的可靠指標。血壓本身存在波動,臨床上許多因素均可導致該波動的發生[1],體位改變便是其中之一。心臟是心血管系統的樞紐,是血壓產生的前提。該部位手術風險高,護理難度大,血壓波動更加明顯,術后常需應用血管活性藥物來維持其穩定。但臨床上為增加患者舒適度及預防并發癥的發生,改變體位是常用的護理措施。近年來,國內外關于體位改變時如何影響血壓的探討越來越多[2-3],但對心臟術后患者血壓的影響尚未見相關報道。現將我院57例心臟術后常規應用血管活性藥物患者血壓隨體位變化的情況,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘇州大學附屬第一醫院心血管外科監護室中方便抽樣手術后患者57例,男35例,女22例,年齡(54±18)歲,其中瓣膜置換術27例,支架植入術15例,動脈搭橋術6例,贅生物清除術4例,其他5例。術后第4天,病情穩定,均應用血管活性藥物,包括血管舒張劑(阿托品、硝酸甘油等)及血管收縮劑(腎上腺素、多巴胺等)。

1.2 方法 應用PHILIPS MP60心電監護儀動態監測血壓,該儀器靈敏度較高,校正完好。監測平臥位、半坐臥位(頭高30°)、測壓臂側臥位和非測壓臂側臥位穩定時的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP),計算脈壓(PP),每種臥位收集三次數據,間隔至少10 min,取平均值記錄;同時密切觀察體位改變中的血壓峰值,并用醫用秒表記錄峰值持續時間。測量人員專業培訓且固定一人,操作規范,袖帶松緊適當。

1.3 統計學方法 用SPSS 16.0統計軟件包進行數據處理,數據采用均數±標準差(s)表示,進行配對t檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表1～3)

表1 頭高30°半坐臥位與平臥位時的血壓比較(mmHg)

表2 非測臂側臥位與平臥位時的血壓比較(mmHg)

表3 翻身側臥位峰值與平臥位時的血壓比較(mmHg)

3 討論

血壓的波動是由流體動力學本身的特點決定的。因此凡可引起血液流體動力學改變的因素均會影響血壓的穩定性,體位改變便是常見因素之一。吳偉仙等[4]研究顯示:更換測壓體位可引起人體血液濃度、血沉等的改變,對心臟術后患者而言,這種改變更為敏感。

3.1 血管活性藥物可調節血壓波動

3.1.1 頭高30°半坐臥位時血壓波動 本研究結果顯示:從平臥位改為頭高30°半坐臥位時,SBP改變不明顯,DBP升高2 mmHg左右,這與美國心臟協會(AHA)科學指南的結論是基本一致的[5]。但由于心臟術后患者本身射血能力減退,心肌舒縮功能下降等,使外周循環血量減少;加之血管活性藥物的使用,使心血管活性處于特殊狀態,調節的敏感性降低,DBP升高的幅度并沒有像AHA指南中參考的5 mmHg那么大。

3.1.2 非測壓臂側臥位時血壓波動 非測壓臂側臥位時,因測量位置高于心臟平面,同時血液瘀滯在下半身,靜脈回流受阻[6],導致血壓較平臥位時偏低。表2顯示,SBP與DBP均降低2 mmHg左右,這與賈曉梅等[7]的研究結果基本一致,但血壓降低幅度有所不同,差異可能與研究人群不同有關。本研究中,心臟術后患者常規應用血管活性藥物,在一定程度上可調節血壓過大的波動,使其盡量穩定在可控范圍內;此外,翻身后機體處于應激狀態,全身肌張力增高導致血壓升高,亦可部分抵消掉體位改變所帶來的血壓降低。

3.2 體位改變與血壓峰值 本研究結果顯示,抬高床頭時,峰值變化不明顯;但翻身至側臥位時,血壓明顯增高達峰值,波動差異有顯著意義(P＜0.05)。峰值約于側臥位40°～70°時開始出現,并可持續至側臥位穩定后數10 s,SBP及DBP均升高,幅度約為7～8 mmHg。主要原因是患者肢體被動活動及緊張心理使得交感神經系統興奮性增強,血管收縮,導致血壓瞬間升高至峰值。心臟術后患者本身器官耐受性有所降低,血管活性藥物雖可部分緩解患者血壓的波動,但瞬間血壓大幅升高亦可導致患者傷口出血,頭暈,甚至猝死等[8],這就要求護理人員為心臟術后患者改變體位時動作輕巧、緩慢進行,避免瞬間血壓峰值過高引發不良心血管意外。

3.3 血壓峰值的持續時間 血壓峰值持續時間實際上是減壓反射及血管活性藥物共同作用于機體的時間。本研究中峰值持續時間11～46 s不等,且與年齡及疾病狀況呈一定的相關性。其原因可能有二:其一,瞬間升高的血壓值可刺激頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器,使神經沖動傳至心血管中樞,反射性調節血壓至正常范圍,這是機體為防御所做的負反饋調節,且年齡越大,壓力感受器適應現象越明顯,反饋所需時間便越長;其二,血管活性藥物(主要是血管舒張劑)可松弛血管平滑肌,以降低血壓峰值。此外,峰值持續時間與所用血管活性藥物的劑量成反比。護理人員應在監測病情時考慮到體位改變對血壓的影響,如盡可能采取平臥位測量血壓值、翻身動作輕巧、頭高30°臥位及翻身過程中的血壓報警值設置稍高一些等。若血壓波動幅度較大,峰值持續時間過久,應合理調節血管活性藥物的泵速,以維持平穩血壓,防止心血管意外的發生。

[1] Wex ler R.Ambulatory blood pressure monitoring in primary care[J].South M ed J,2010,103(5):447-452.

[2] Giancarlo Cicolini,Gaetano Gagliardi,Enzo Ballone,et al. Effect of Fowler's body position on blood pressure measurement[J].Journal of Clinical Nursing,2010,19(23):3581-3583.

[3] 許邦玉,楊超.測血壓時橈動脈放置不同高度對血壓值的影響[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010,8(13):15-16.

[4] 吳偉仙,李素珍,梁軍兵,等.體位改變對血壓、脈搏、血沉、血常規等影響的觀察[J].中華護理雜志,2008,43(4):372-373.

[5] Pickering TG,Hall JE,Appel LJ,et al.Statement for professionals from the subcommittee of professional and public experimental animals:Part 1:blood pressure measurement in humans:a Recommendations for Blood Pressure Measurement in Humans and Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research[J].Circulation, 2005,111:697-716.

[6] 山慈明,張振香.手術體位改變對患者血壓的影響[J].護士進修雜志,2008,23(11):971-972.

[7] 賈曉梅.37例患者平臥位與側臥位血壓比較研究[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(13):1493-1494.

[8] Marcel JH,Aries MD,Jan WE,et al.Variations of Blood Pressure in Stroke Unit Patients M ay Result from Alternating Body Positions[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases,2010,11(4):1.