心臟手術患兒術前基礎麻醉不同給藥方法的護理觀察

黃映華 瞿三郎

(湖北省武漢亞洲心臟病醫院手術室,湖北武漢430022)

小兒恐懼、哭鬧、不合作是臨床麻醉醫師在行基礎麻醉時最感棘手的問題之一。常規的肌肉注射術前用藥不僅操作不便,而且因疼痛給患兒帶來很大的精神恐懼,尤其是心臟手術,使患兒術前應激反應增強,過強的應激反應不僅影響麻醉手術的進行,還影響到術后的恢復[1]。心臟手術患兒哭鬧使肺內壓力增加,肺血減少,這在紫紺性先心病常可引起缺氧發作,導致不良的血流動力學改變。為尋找一種更安全、合理、有效的術前用藥方法,我們在患兒進入手術室前預先建立靜脈通路,入手術室后在已建立的靜脈留置針上,分次靜脈注射給藥用于患兒術前基礎麻醉進行觀察,取得了較好的臨床效果,增加了圍麻醉期護理安全。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇104例ASAⅠ-Ⅱ級先心病室間隔缺損手術患兒,男68例,女36例,年齡2～6歲,體重9.5～24.6 kg,室間隔缺損0.8～1.7 cm。彩色多普勒超聲均顯示以左向右分流為主。隨機分為兩組: A組(肌肉注射組n=43例),B組(分次靜脈注射組n =61例)。兩組患兒在年齡、體重和缺損大小差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料及室間隔缺損大小比較(s)

表1 兩組一般資料及室間隔缺損大小比較(s)

組別 n 男/女 年齡(歲)體重(kg) 室間隔缺損大小(cm) A組 43 23/20 4.2±3.3 13.7±6.8 1.07±0.34 B組 61 29/32 4.3±3.5 14.1±7.4 1.09±0.38 χ2/t 0.357 0.147 0.281 0.276 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 所有患兒術前常規禁食5～6 h,禁飲2～3 h,脈搏氧飽和度100%,聽診雙肺無明顯濕啰音。患兒均在家長陪伴下,在手術轉接室進行基礎麻醉,在家長協助下讓患兒配合用藥。

1.2.1 A組 患兒肌肉注射長托寧0.02 mg/kg、鹽酸氯胺酮8 mg/kg和咪達唑侖0.15 mg/kg;

1.2.2 B組 患兒先注射長托寧0.015 mg/kg, 5 min后再緩慢注射鹽酸氯胺酮2 mg/kg和咪達唑侖0.1 mg/kg。待患兒意識喪失后送入麻醉準備間(配備有麻醉機和監護儀),面罩吸氧,監測心電圖和脈搏氧飽和度,擺好合適體位實施動、靜脈有創壓力置管,并根據手術需要重新建立外周靜脈通路。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患兒哭鬧例數(哭鬧時間大于15 s為有效),麻醉操作過程中發生嗆咳例數和顏面口唇發紺、SpO2下降(SpO2＜95%為下限)的例數。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 11.5版統計學軟件包處理,χ2檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表2)

表2 兩組患兒哭鬧、嗆咳、SpO2變化和緊急插管情況n(%)

3 討論

3.1 心臟患兒術前用藥的主要目的是鎮靜、抗焦慮、減少呼吸道分泌物。是能夠使小兒樂于接受且安全舒適的麻醉前用藥方式,一直是臨床麻醉醫師和手術室護理人員關注的問題。由于小兒恐懼、哭鬧、不合作、不能很好地配合各種操作,麻醉醫師都要先進行以鹽酸氯胺酮為主的基礎麻醉。鹽酸氯胺酮肌注作為基礎麻醉,目前,在各醫院仍是主要途徑,在肌注后患兒由于恐懼和疼痛,全部在給藥后出現哭鬧,從而進一步加重應激反應,且由于哭鬧和抽泣過程導致吞服少量氣體而增加術中惡心、嘔吐的風險[2]。哭鬧還使麻醉誘導困難,影響麻醉和手術的順利進行。為避免小兒恐懼和哭鬧不安,術前用藥變革趨勢是盡量避免肌肉注射,口服給藥效果較難肯定,直腸內給藥操作較繁瑣,且與腸道內有否糞便及灌注藥物是否排出肛門外有關,任何情況下靜脈注射是最肯定的途徑。

3.2 鹽酸氯胺酮對呼吸和循環抑制作用輕,同時也可以達到一定的麻醉深度,但是鹽酸氯胺酮也有使呼吸道分泌物增加和喉部應激性增強等副作用,麻醉過程中易產生誤吸、嗆咳和喉痙攣[3]。吸引呼吸道分泌物時喉部刺激更易誘發,尤其對合并有肺動脈高壓的先心病患兒,嗆咳和喉痙攣可以使肺部壓力增高。增加此類患兒右向左的分流,未經氧合的靜脈血直接進入體循環,出現嘴唇顏面發紺、SpO2下降[4],重者會進一步引起肺小動脈痙攣,甚至發生肺高壓危象。本文A組中有6例患兒因呼吸道分泌物過多,吸痰刺激等導致長時間嗆咳和憋氣,在麻醉準備間進行緊急氣管插管。B組患兒先注射一定量的長托寧(長托寧為抗膽堿類藥,可以使呼吸道分泌物減少),待藥物起效后再給予鹽酸氯胺酮和咪達唑侖,有效減少了呼吸道分泌物,由此誤吸、嗆咳、氣道吸痰刺激引起的喉痙攣、SpO2下降相應減少。分次靜脈注射方法簡單,科學實用,不良反應發生率低,患兒和家長容易接受,是較為合適的術前麻醉給藥方式。

3.3 小兒患者在圍麻醉期的心理變化往往不受重視,小兒的心理狀態與成人有著明顯的差異 ,小兒手術前如未做好適當的心理準備,不僅影響麻醉的實施效果,而且還會造成小兒的精神創傷和情感障礙。小兒的情感需要撫愛與逗弄,需要鼓勵與安撫,通過恐嚇、強制的做法往往造成哭鬧、呃逆、嘔吐甚至誤吸,還會給患兒造成心理創傷,同時也增加了家長的精神壓力。先心病患兒會使肺內壓力增加,肺血減少,引起血流動力學的改變,嚴重者會導致缺氧發作等。理想的術前用藥應使小兒入室時處于充分的鎮靜、鎮痛和意識淡漠狀態,且無呼吸抑制和循環穩定,使麻醉醫師順利地完成麻醉操作,提高麻醉質量,減輕護理工作壓力,降低護理風險。本文中分次靜脈注射組患兒,大多配合給藥或哭鬧時間短,給藥后呼吸循環穩定,能安靜入室,能滿足麻醉操作和誘導。在外科病房術前準備事項中已增加一項建立靜脈留置針護理內容,為麻醉醫師術前用藥途徑提供了靜脈通路,采取上述給藥方式,無論從麻醉前用藥的改進還是小兒術前心理健康的維護都是一種值得推廣的方法。

[1] 房心良,曾因明.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2003:524.

[2] 朱曉林,葉平安.小兒麻醉時誤吸,窒息并發癥分析[J].中華麻醉學雜志,1988,8(6):368.

[3] 安剛.嬰幼兒麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2002:220-222.

[4] 宋興榮,梁杰賢,王晟.新生兒心臟手術132例麻醉處理[J].嶺南心血管病雜志,2007,13(3):187-188.

[5] 王一山.實用重癥監護治療學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2002:719-720.