低場磁共振對膝關節隱匿性骨折診斷價值的探討

劉再義 范祖平 尹增輝 王 娜

四川省德陽市眼科醫院放射科， 四川 德陽 618000

膝關節隱匿性骨折也稱微骨折或骨挫傷,是指骨小梁斷裂和伴發的骨內出血或水腫,是常見的外傷性疾病，以膝關節疼痛為主，活動受限，而其它陽性體征不典型，且X線攝像無異常，極易誤診為膝關節軟組織損傷。本資料旨在對131 例膝關節隱匿性骨折的MRI表現進行了探討，掌握膝關節隱匿性骨折的MRI特點，以求提高對本病的認識,預防和減少該類患者后遺癥的發生，提高臨床診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男68例，女63例；年齡11-查，膝關節標準正側位X線攝片。②傷后1天-4周內MRI檢查，應用新奧博維公司0.3T永磁核磁共振儀，9英寸膝關節線圈。掃描冠狀位及矢狀位。常規應用SET1WI、FSET2WI、STIR序列。層厚為5mm，層間距為1mm。

1.3 影像診斷 由2名有經驗的副主任醫師分別閱片后得出共同結論，參考相關國內外相關作者研究成果［1-2］，主要有以下3個標準：隱匿性骨折的診斷標準［1］：①有明確外傷史及相應臨床癥狀；②X線平片檢查未見明確骨折；③MRI 圖像上骨皮質及髓腔區T1WI可見不規則、邊緣模糊的片狀低信號，T2WI可見片狀或線樣高信號，STIR(脂肪抑制)像表現為片狀或線樣高信號。(見圖1-圖5)

2 結 果

2.1 X線平片 所有患者傷后X線平片檢查未見明確骨折，CT檢查41例中，其中11例發現骨皮質不連續。

2.2 MRI檢查 ①受傷部位：股骨內、外側髁49例，脛骨平臺53例，腓骨小頭12例，髕骨8例。其中39例為股骨、脛骨同時受累。②101例合并膝部韌帶損傷，其中前交叉韌帶53例，后交叉韌帶21例，外側副韌帶15例，內側副韌帶12例。③其他損傷：82例有不同程度的關節腔和/或髕上囊積液（血），74例合并半月板損傷。(見圖6、圖7、圖8、圖9)

3 討 論

3.1 隱匿性骨折的分型 隱匿性骨折又稱微骨折，骨挫傷，是指骨小梁斷裂和伴發的骨內出血或水腫，國外學者Terzidis等［3］認為，隱匿性骨折是指從彌漫性骨小梁損傷到局限性軟骨下骨骨折，并累及關節軟骨的一系列損傷。好發于長骨骨端靠近關節面的松質骨內，屬于不完性骨折，占所有骨折的7%—10%，常見原因為外傷和骨質疏松。根據損傷有無累及皮質下骨質疏松，骨性關節面及關節軟骨，目前，常可分為3型［4］；1型：隱匿性皮質下骨折；2型：隱匿性皮質骨折；3型：隱匿性骨軟骨骨折，國內大部分醫院均采用此種方法。近年有學者［5］提出了另外一種臨床分法，根據損傷部位在MRI各個序列上是否有線樣異常信號分為2型，1型：隱性骨內骨折；2型隱性創傷骨折。由于低場MRI信噪比低，關節軟骨顯示效果較差，后種在臨床應用中優勢較多，與癥狀符合度高，適合低場MRI，故作者更傾向于后一種分型方法。

3.2 診斷及鑒別診斷 低場MRI及CT檢查可以診斷部分隱匿性骨折，多為累及骨皮質骨折，隱匿性骨折的MRI診斷具有明顯的特征，骨折線以T1WI低或等信號，T2WI高信號為主，部分為低信號，提示骨痂生成，多為線樣或樹枝樣改變，本組隱匿性骨折均伴有周邊脊髓水腫，由隨訪可知與病程呈正相關，提示MRI對脊髓水腫的高度敏感性可避免對部分隱匿性骨折的漏診，由于低場強機器磁場強度較低，部分SE及FSE序列T2WI及T1WI信號改變不明顯，而FSE序列的PD/SPIR序列對骨水腫非常敏感［6］，因此PD/SPIR或其他抑脂序列如STIR在隱匿性骨折的診斷上具有不可替代的作用，伴發的軟骨及半月板韌帶的損傷表現多為正常信號區出現異常信號改變，膝關節隱匿性骨折的分度對臨床的治療也具有一定的指導意義，王瑋等［7］的分度標準如下：Ⅰ度：骨髓挫傷改變，包括骨髓水腫或血腫或骨小梁骨折；Ⅱ度：骨髓挫傷合并軟骨損傷；Ⅲ度：骨髓挫傷合并軟骨損傷與軟骨下骨皮質微骨折，由于癥狀輕微，就診率不高，故Ⅰ度較少，臨床以Ⅱ-Ⅲ度多見.同時，膝關節隱匿性骨折多伴有膝關節其他結構的損傷，韌帶及半月板的損傷較為常見，在本組病例中相關損傷發生率高，此類結構的準確診斷和治療對患者的愈合同樣具有重要的意義［8］，故要對骨折發生部位的相鄰結構進行仔細觀察，避免漏診的發生。

需要注意的是，雖然膝關節隱匿性骨折具有較特異性的MRI信號特點，但也必須與一些臨床較為常見的具有類似信號的病變相鑒別，僅累及骨皮質及軟骨的隱匿性骨折需與關節的退行性改變及剝脫性骨軟骨炎，骨梗死及骨髓局限性紅骨髓化與不累及骨皮質的隱匿性骨折鑒別有時存在一定的困難，需要結合病史及相關影像學和臨床檢查做出正確的判斷。

目前，膝關節外傷后仍首選X線平片檢查，MRI檢查并不作為常規檢查，主要與MRI檢查費用較高有關，低場MRI的費用相對較低，對骨折信號較為敏感，可多序列，多層面成像，并能顯示膝關節周圍關節軟骨，半月板，韌帶及軟組織的改變，能判斷病變的程度，對膝關節隱匿性骨折的診斷具有很高的價值，能提高早期診斷率，對臨床治療方法選擇及減少誤診及漏診都具有重要的意義，可作為臨床相關檢查的主要選擇。此外，MRI還具有社會意義，如在保險索賠及法醫學鑒定中可提供非常科學客觀的循證醫學依據。

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2.張素艷，桑雅榮，王紹義等 MRI對松質骨隱性骨折的診斷價值中國CT和MRI雜志[J] 2005,3(3).

3.Terzidis IP, Christodoulou AG, Ploumis AL, et al. The appearance of kissing contusion in the autely injured knee in the athletes[J]. Br J Sports Med, 2004, 38(5): 592-596.

4.阮新忠，徐海東，蔡志琴，等. 膝關節隱性骨折MRI診斷[J].寧波醫學，2000，12（10）：456-458.

5.樓曉劍,俞高龍,馮金娟,等. 低場磁共振對膝關節隱匿性骨折診斷的評價[J].中國CT和MRI雜志,2009, 7(6):8-10.

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