PSA升高患者前列腺穿刺活檢陰性附82例臨床分析

徐振宇 歐陽駿

蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科，江蘇 蘇州 215006

為了提高前列腺穿刺活檢的陽性率，對2010年1月-2010年12月在蘇州大學附屬第一醫院因血PSA升高行經直腸超聲引導下前列腺穿刺，結果陰性的82例患者病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月-2010年12月蘇州大學附屬第一醫院對血PSA升高行經直腸超聲引導下前列腺穿刺的82例患者，病理結果均為陰性。82例病例，年齡46歲-91歲，平均66.41歲。血PSA均>4ug/L； B超檢查均提示前列腺增生癥超聲改變；直腸指診（DRE）和經直腸超聲檢查發現前列腺有結節36例。主要臨床表現為尿頻、尿急、排尿困難等下尿路梗阻癥狀。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前1h常規清潔灌腸，術前及術后3d常規靜脈抗炎止血。

1.2.2 穿刺方法 采用Sequoia （紅杉樹）512型彩色超聲診斷儀，端掃式腔內變頻（5~9MHz）探頭帶有穿刺引導槽，穿刺針為Bard 16~18G自動活檢槍。穿刺時患者取左側臥位，屈膝躬身，常規會陰消毒、鋪巾后先經直腸超聲探查前列腺，了解前列腺大小、形態和內部結構，然后在探頭上涂耦合劑，套上保護套及引導穿刺架。取標本時按標準6點系統穿刺法的基礎上，再分別于前列腺外側外周帶的底部、中部、尖部各穿刺一針，共12針，可疑部位追加1~2針。將所取得組織分裝常規甲醛固定，送病理、免疫組化檢查及進行Gleason分級。

2 結 果

本組82例患者前列腺活檢均陰性，其中單純良性前列腺增生（BPH ）41例，BPH合并前列腺炎27例，BPH合并不典型增生8例，BPH合并不典型增生同時伴前列腺炎6例。其中53例穿刺后行經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate, TURP）術，術后常規病理同穿刺活檢病理，未發現穿刺假陰性病例；余29例患者保守治療。82例不同血清PSA水平與前列腺穿刺病理結果的分布見表1

并發癥：82例經直腸前列腺穿刺活檢患者術后出現血尿者36例（43.90%），血便者28例（34.15%），未予特殊處理，2-3天自愈；8例（9.76%）出現發熱，最高39.8℃，最終予泰能及地塞米松后，3d體溫恢復正常；1例（1.22%）出現急性附睪炎，予抗炎2d后好轉；48例（58.54%）均偶有不同程度的肛門區疼痛或不適感，未予特殊處理自行緩解；無1例出現血精、前列腺膿腫、敗血癥等嚴重的并發癥。

3 討 論

表1 不同血清PSA水平前列腺穿刺病理結果的分布

經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術的適應癥：①直腸指檢（DRE）陽性；②PSA>10ug/L；③4ug/L

本組82例均有前列腺穿刺的適應癥而病理陰性，有以下幾個方面的原因：⑴穿刺指征：本組病例均因血PSA升高而行前列腺穿刺。前列腺特異抗原（Prostate specific antigen, PSA）是一種由前列腺腺泡及導管上皮分泌的蛋白，存在于精液、血液和尿液中。正常男性血清PSA濃度在0~4ug/L之間。然而PSA不僅由前列腺癌細胞所表達，正常的前列腺組織、增生的前列腺組織均可表達，因此PSA并不是前列腺癌的特異性標志物，前列腺增生、前列腺炎、前列腺不典型增生等也可引起血PSA的增高。因此在參考PSA值時，應特別注意PSA升高時有假陽性的可能，如DRE、前列腺按摩、膀胱鏡檢、留置導尿管、急慢性尿潴留、某些前列腺良性疾病如BPH、前列腺炎等都可以引起血清PSA升高[1]；⑵穿刺方法：本組82例患者均采用12點穿刺法（標準6點系統穿刺法的基礎上，再分別于前列腺外側外周帶的底部、中部、尖部各穿刺一針，共12針，可疑部位追加1-2針）穿刺活檢。前列腺分為移行帶、中央帶、外周帶，正常情況下外周帶占前列腺70%，中央帶25%，移行帶占5%-10%，前列腺癌2/3發生在外周帶，8%發生在中央帶，24%發生在移行帶。12點穿刺法新增加的6針穿刺組織大部分位于外周帶，使得標準6點法不能檢出的前列腺癌得到診斷，因此可明顯降低假陰性率[2-4]。雖然本組53例經TURP手術后證實無假陰性，但是仍不排除有假陰性的可能。⑶灰區范圍：正常血PSA值認為是0-4ug/L，因此認為診斷灰區的下限是4ug/L，但是血PSA與年齡變化關系明顯，周利群等[5]通過對913例BPH患者的分析，得出我國各年齡組PSA水平的的上限值：40歲1.5ug/L，50歲3.0ug/L，60歲4.5ug/L，70歲5.5ug/L，80歲8. 0ug/L。這些資料顯示PSA具有年齡特異性，并不是所有年齡組都用0-4ug/L這個范圍，應充分考慮年齡特異性，以減少不必要的穿刺活檢。通常認為診斷灰區的上限是10ug/L，認為血PSA>10ug/L，不論DRE陽性與否，均應行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。而本組結果顯示，10. 1ug/L-20ug/L范圍內有43例（52.44%），4ug/L-20ug/ L比例更是高達74.39%，因此建議適當提高灰區上限至20ug/L，對PSA>20ug/L者直接行前列腺穿刺，而將PSA水平4.1-20ug/L作為診斷灰區。其他一些研究也有相似結論[6、7、8]。

避免盲目進行前列腺穿刺 經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢畢竟是一個有創的檢查，有別于血PSA、B超、CT等檢查，且有一定并發癥：血管迷走神經反射（穿刺過程中患者出現心悸、出冷汗、血壓下降）、肉眼血尿、血便、直腸出血、泌尿生殖系統感染（尿道感染和急性附睪炎）、排尿困難、急性尿潴留和發熱等。因此，對于前列腺穿刺病人應嚴格篩選，減少不必要的穿刺，以減少病人的生理、經濟等負擔。

為了避免不必要的前列腺穿刺的發生，本研究的體會是：①把診斷灰區調整為4ug/L-20ug/L；②對于首次檢查PSA升高但不超過20ug/L者，應詳細詢問病史，有前列腺炎或BPH者可考慮治療一段時間后復查PSA，再決定是否行前列腺穿刺活檢；③入院的患者最好先抽血檢驗PSA再行DRE，以免導致PSA的增高，已行DRE者建議1周后再行PSA檢查；④PSA較高且有急性尿潴留的患者，建議2-3d后復查PSA，如有明顯下降，則繼續觀察，2周后再復查PSA，以保證能有可靠的PSA值；如2-3d后復查PSA值仍較前無明顯下降，則可考慮行穿刺活檢；⑤對于多次穿刺活檢陰性但仍高度懷疑前列腺癌患者，可以考慮飽和穿刺。⑥對于處于診斷灰區的患者，可引入其他參數（F/T是PSA各類參數中特異性最高的）。

總之，嚴格篩選病例，減少不必要的穿刺。

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3.葉炯賢,陳澤波,吳雄輝,等. 經直腸超聲引導5區13針前列腺穿刺活檢在前列腺癌篩查中的應用[J].罕少疾病雜志, 2007, 14(6):1-4.

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5.周利群,陳為民,那彥群,等.良性前列腺增生患者血清PSA與年齡變化的關系[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(5):293-295.

6.趙新湘,袁曙光,張琳琳,等. MRI聯合3DMRSI在前列腺癌的應用研究[J].中國CT和MRI雜志,2007, 5(4)：39-41.

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8.趙耀瑞,徐勇,孫殿舉,等.血清PSA、PSAD和PSAT在前列腺穿刺活檢中的意義[J].中華泌尿外科雜志,2005,26:622-625.