腹部超聲對肝豆狀核變性的診斷價值

張舒眉 黃春旺

廣州市第八人民醫院超聲科，廣東 廣州 510060

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)又名Wilson病(Wilson's disease，WD)，是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，由于銅藍蛋白合成障礙及膽汁中銅的排泄受限，過量的銅不能排出體外而在肝、腦、角膜等組織臟器中沉積，繼而出現不同程度的肝損害、神經／精神癥狀、角膜K-F環(Kayser-Fleischer ring)等臨床表現[1]。該病患者早期癥狀復雜多樣，極易被誤診為其他疾病[2]，早期診斷和及時、合理的治療具有明確的臨床意義。現回顧性分析我院2004年8月至2010年12月診治的41例WD患者的肝臟、膽囊、脾臟等聲像圖資料，以探討超聲檢查對HLD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例HLD患者均以肝臟損害癥狀為首發，均符合Sternlieb診斷標準[3]。男性19例，女性22例，起病年齡3～43歲，平均18.9±5. 3歲，其中年齡3～20歲26例，陽性家族史2例。多隱襲起病，以身目黃染、腹脹、納差、乏力等肝臟功能受損表現為首發癥狀，部分以無癥狀肝功能異常為表現，本組中2例并發胡言亂語、構音困難等神經系統癥狀。41例均行肝膽系超聲檢查。

圖1 肝體積增大，肝實質回聲增強、增粗，呈“光點閃爍征”；膽囊壁增厚并膽汁淤積。圖2 肝包膜不光滑，肝實質回聲強弱不等，呈顆粒狀高回聲結節改變。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ 5和LOGIQ9和PHLIPS HD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3-5MHz。患者禁食8-12h，常規檢查肝臟和脾臟的大小、形態、內部回聲，膽囊壁厚度，門靜脈、脾靜脈主干內徑，以及有無腹水。根據聲像圖特征進行分型并采集圖片。

1.3 超聲正常表現及異常指征

1.3.1 肝臟正常表現為：肝右葉斜徑＜14.0cm，肝包膜光滑，內部回聲細小，分布均勻。

表1 肝臟不同聲像類型合并其他異常改變的發生率

1.3.2 脾臟正常表現為：厚度男＜4.0cm，女＜3.5cm，長徑＜12.0cm。內部為低回聲，分布均勻。

1.3.3 膽囊壁正常表現為：膽囊大小：長≤9cm，寬≤3am、囊壁光滑、壁厚≤3mm、囊內膽汁透聲可；膽囊異常標準：膽囊大小：長＞9cm或寬＞3cm、囊壁毛糙或雙邊影、壁厚＞3mm、膽囊息肉樣病變、膽囊壁膽固醇結晶、膽囊結石、膽泥團形成，凡聲像圖符合其一即可視為膽囊異常。

1.3.4 門靜脈主干內徑正常＜1.3cm，脾靜脈內徑正常＜1.0cm。

3.5 腹水可在肝包膜周圍、肝腎隱窩、腸間或膀胱周圍探及液性無回聲區。

2 結 果

2.1 肝臟聲像圖改變 41例患者都有不同程度的肝實質異常聲像改變，根據肝實質回聲特點，分型如下：（1）脂肪變型5例，類似脂肪肝聲像，肝臟體積稍增大，肝實質回聲增強、細密，由淺至深回聲強度衰減；部分回聲改變不均勻，呈散在分布的類圓形的低回聲的正常肝組織或高回聲的脂肪浸潤區，彌漫于整個肝臟，且大小范圍及間隔都相似，部分類似轉移性肝癌或結節性肝硬化超聲改變，但臨床癥狀輕微。彌漫分布的結節狀強回聲光斑或彌漫增強的高回聲中散在低回聲結節樣改變。肝內管系結構走行尚清晰自然，彩色多普勒血流顯像肝內血流分布無明顯異常。（2）回聲增粗型17例，肝臟體積正常或稍增大，肝包膜欠平整，肝實質回聲增強、增粗，呈“光點閃爍征”（圖1）；部分回聲粗糙、分布不均勻，以門靜脈周圍顯著，呈樹枝狀強回聲帶，或為肝內顯示寬窄不一、強弱相間的條索狀光帶回聲，構成分層狀類似地層斷面的巖層筑構圖，呈“樹枝光帶征”或“巖層征”。肝內血管走向欠清晰，彩色多普勒血流顯像肝內血流分布無明顯異常。（3）結節硬化型19例，與肝硬化聲像相似，肝臟不同程度縮小，形態失常，肝包膜高低不平，肝實質回聲強弱不等，分布不均勻，纖維回聲帶粗細長短不一，呈顆粒狀高回聲結節改變（圖2），或呈短小粗線狀回聲增強區中間夾雜多發團塊樣回聲，類似彌漫性肝癌。肝內血管分布雜亂，走向模糊或僵直，部分門靜脈增寬；彩色多普勒血流顯像可見肝內血流扭曲狀，粗細不等，肝內動脈血流信號可增多且分布雜亂，肝靜脈頻譜顯示峰值流速降低，或波形平坦，類似門靜脈血流頻譜。

2.2 腹腔其它器官聲像改變 脾臟腫大25例（厚度超過40mm及/或長徑超過120mm），回聲分布均勻，脾靜脈增寬14例；膽囊壁增厚改變28例，其中8例伴有膽汁淤積或膽泥形成、4例伴有膽囊結石、2例伴膽囊息肉樣變；有17例患者出現腹水。而肝臟不同聲像類型的患者合并其他異常改變的發生率亦不同，脂肪變型合并肝大機率最高（P＜0.05），結節硬化型膽囊壁增厚、脾大、腹水的發生率最高（P＜0.05），增粗型介于二者之間。（見表1）

3 討 論

肝豆狀核變性又稱Wilson’s病，或稱假性硬化病，是一種以銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳性疾病，多發生在青少年。肝臟在生理上是銅代謝中心，當銅代謝障礙時，過剩的銅離子易與組織中蛋白結合而異常沉積于體內各器官，尤其是肝、腦、腎、角膜等部位，引發消化系統及神經系統等一系列癥狀。由于銅沉積在各臟器中量的不同及排銅能力的個體差異性大，因而導致了各臟器受損的順序及程度也存在很大差異，導致初發癥狀多種多樣，臨床表現錯綜復雜，造成臨床診斷困難。有研究認為，HLD患者肝臟最先受累，肝細胞受損后釋放出的銅沉積于其他器官才引起其他器官的繼發性損害[4]。因此，肝臟始終是體內銅中毒的原發靶器官和銅主要的沉積部位。

HLD肝臟病理改變從輕到重分為4期：肝脂肪變性期、肝炎期、肝纖維化期及肝硬化期，組化分析顯示銅量的多少與病理改變一致[5]。不同時期肝臟病變均有相應超聲特征[6]。脂肪變性期肝臟內開始大量銅蓄積，使得肝臟組織聲阻抗明顯增高，加上過量的銅沉積導致肝細胞脂肪空泡變性壞死，肝臟回聲光點增強、細密，甚至衰減。本組脂肪變型病例表現為類似脂肪肝的聲像，為回聲不均勻性增強，且常合并肝大。由于肝臟的損害較輕，因此合并其他臟器的異常改變較少。王金萍等[7]認為發現非肥胖兒童肝臟脂肪變性，特別是對HLD先證者同胞兄妹進行篩選檢查時應高度懷疑HLD的可能。肝炎期肝臟銅沉積量增多，進而小葉中央靜脈周邊的纖維組織增生，回聲表現為明顯增粗及形態不規則的雜亂回聲增強區，肝內結構基本正常。在本組表現為回聲增粗型。纖維化及肝硬化期由于肝臟損害程度加重，病變范圍擴大，不同范圍病變程度不盡相同，即變性壞死或脂肪變的肝細胞、靜脈血管炎癥細胞浸潤、增生的纖維組織、再生的結節與殘存的正常肝組織相互夾雜，導致組織的聲阻抗各異，從而形成了復雜多變的聲像特點。聲像圖上表現為結節性改變，類似轉移瘤或彌漫性肝癌的團塊，管系結構紊亂等。在本組表現為結節硬化型。由于肝臟的纖維化及硬化，導致門脈壓力增加，患者常伴有門脈高壓征(如腹水、脾大等)、脾亢及肝功能損害等，屬病變的晚期。因此，此型腹部其他臟器異常聲像改變的發生率明顯增高（P<0.05）。

由于銅在肝臟的沉積引起明顯聲學界面改變，所以在癥狀前期就會引起肝臟影像學的改變。梁娜等[8]認為無論是以肝損害表現還是以其他系統表現為首發癥狀，甚至無臨床癥狀者，HLD患者肝臟聲像圖已有改變，雖與肝炎所致的肝損害、壞死性肝硬化聲像特點有相似之處，但后者肝內無銅沉積，聲阻抗差值小，反射信號弱，因此兩者聲像圖存在較大區別。胡紀源等[9]總結1200例HLD患者腹部超聲檢查結果，發現幾乎所有患者肝臟聲像圖均有異常改變，主要表現為回聲光點增多、增粗、增強，即使是無臨床表現的癥狀前期患者也不例外。另外，患者還可出現脾臟腫大、慢性膽囊炎、膽囊壁水腫、膽石癥等聲像圖改變。Akhan等[10]用腹部超聲、CT和MRI等觀察了HLD肝臟改變，發現上述檢查方法能在患者發病早期即可檢出肝實質病變，且腹部超聲檢查的精確性優勢更明顯。

HLD是少數可以用藥物治療的遺傳代謝性疾病之一，早診斷、早治療對預后十分有利。當青少年患者表現有非肝炎性的肝硬化、脾大、脾亢、腎炎和腦損害等癥狀，聲像圖見到本文述及的異常改變尤其是多臟器損害時，要想到HLD診斷的可能。雖然僅依據肝臟聲像圖的改變不能作出HLD的診斷，但是超聲檢查可及早發現因銅沉積而造成肝損害的特征性聲像改變及膽囊壁增厚、脾大、腹水等異常表現，方便快捷，為HLD的診斷尤其早期診斷提供線索。

1.Ala A,Walker AP,Ashkan K,et a1.Wilson's disease[J]. Lancet，2007，369：397-408.

2.張國范,侯太輝,王龍. 33例青少年肝豆狀核變性誤診分析[J].罕少疾病雜志,2001, 8(3):28-29.

3.Sternlieb I.Perspectives on Wilson’s disease[J]. Hepatology,1990,12:1234-1239.

4.孫德勝,魯樹坤,言偉強,等. 以肝損害為首發癥狀的肝豆狀核變性超聲聲像分析[J].罕少疾病雜志,2005, 12(4):12-14.

5.Lecca S,Pilloni L,Ambu R,et al.Multiple histochemical methods in the diagnosis of Wilson’s disease [J]. Pathological,1998,90:771-775.

6.張瑜. 肝豆狀核變性CT表現與分析[J].中國CT和MRI雜志,2010, 08(3):53-55.

7.王金萍，王興族，王寧新，等.肝腎B超檢查在肝豆狀核變性診斷中的價值[J].安徽中醫學院學報，2006,25(3)：56-57.

8.梁娜，王付發，莫定芳.肝豆狀核變性的超聲診斷價值探討[J].中國超聲醫學雜志,2009,25(11):1057-1059.

9.胡紀源，洪銘范，蘇增鋒，等.1200例肝豆狀核變性的肝脾膽腎聲像圖表現及臨床研究[J].中國臨床神經科學，2003，11(2)：161-165.

10.Akhan O,Akpinar E,Musturay K,el a1.Imaging findings of liver involvement of Wilson's disease[J].Eur J Radiol,2007,69(1):147-155.