LCT、HPV檢測及宮頸多點小活檢在宮頸癌篩查的應用

烏蘭娜 李瑞珍 劉志紅 李 鵑 李一冰 王 純

北京大學深圳醫院宮頸癌早診早治中心，廣東 深圳 518036

在過去的2010年，由于宮頸癌篩查的進一步普及，宮頸癌在美國的發生率和死亡率明顯下降，盡管如此，仍有約12，200婦女新診斷為宮頸癌，其中死亡人數達4，210。[1]宮頸癌NCCN指南指出宮頸癌作為全球婦女第三大常見腫瘤，仍是危害婦女健康的一個重要問題，尤其是在發展中國家，全球宮頸癌患者78%處于發展中國家，而其也是導致發展中國家婦女第二大死因。宮頸癌高危人群包括未行健康體檢及未常規行宮頸癌篩查而移民美國的婦女。[2]人乳頭瘤病毒（HPV）感染為宮頸癌最重要的高危因素，其他高危因素包括吸煙史、避孕藥、初次性生活過早、性伴侶多、性傳播疾病、慢性免疫抑制等。宮頸癌診斷的傳統三階梯技術包括宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查和陰道鏡下宮頸活檢。

本文選擇深圳市某社區抽取19～69歲婦女388人作為研究對象。對其同步進行宮頸脫落細胞的液基細胞學檢查、HC-Ⅱ法和SNIPER高危型HPV檢測。對一項或多項異常者行陰道鏡下宮頸多點小活檢，病理診斷，以病理結果為金標準。比較三種方法單獨和聯合篩查的敏感度，目的在于探討不同的檢查方法和篩查方案在宮頸病變篩查中的價值及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究系于2007年11月至2008年1月在深圳某社區以橫斷面抽樣調查的方法選取調查對象。本文380名19～69歲婦女的平均年齡為40. 41±7.38歲，中位數44.00歲。各年齡組所占比例為19～29歲15.79%（60/380），30～39歲45.26%（172/ 380），40～49歲28.16%（107/380），50～59歲 9. 74%（37/380），60～69歲1.05%（4/380），符合該社區人群年齡分布特點。對其同步進行宮頸脫落細胞的液基細胞學檢查、HC-Ⅱ法和SNIPER高危型HPV檢測。對一項或多項異常者行陰道鏡下宮頸多點小活檢，病理診斷。本組380例均獲得了有效的宮頸脫落細胞學標本，液基細胞學檢查無不滿意涂片，均獲得了有效的陰道鏡下宮頸多點小活檢標本。宮頸液基細胞學、HR-HPV、FISH檢測及宮頸多點小活檢活檢病理學診斷均采用盲法進行，對比研究宮頸液基細胞學、HPV結果和宮頸多點小活檢病理結果等三種方法單獨和聯合篩查的敏感度。

1.2 方法 宮頸液基細胞學檢查(LCT)：宮頸脫落細胞采樣，液基細胞制片，最后盲法閱片，根據2001年TBS分級系統進行宮頸脫落細胞學診斷。細胞學結果根據TBS診斷標準分為無宮頸上皮瘤變（NILM）、未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）、低度鱗狀上皮內瘤變（LSIL）、高度鱗狀上皮內瘤變（HSIL）、鱗狀細胞癌（SCCA）、非典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內瘤變（ASC-H）和非典型腺上皮細胞（AGC）。高危型HPV檢測采用第二代雜交捕獲（HC-Ⅱ）的方法。其檢測原理是應用信號放大技術捕獲HPV-DNA，對其化學光進行檢測，HC-Ⅱ采用96孔平板法，可一次檢測HPV-16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59和68共13種高危型HPV，并可同時檢測樣本中的病毒載量。結果判定：HPV陽性判斷標準為檢測樣本的相對光單位(RLU)/標準陽性對照的RLU＞1.0。≥1.0μg/ml (≥5 000 copies/ml)為陽性；＜1.0μg/ml為陰性。采用多重核酸擴增熒光檢測方法，用特異性引物及以FAM熒光素標記的特異性探針，在一個反應管中檢測13種高危型HPV DNA屬于SNIPER高危型HPV檢測。結果判定：設定6-15為基線，以剛好超過陰性擴增曲線的最高值為閾值，設定陰性對照， 臨界陽性對照和強陽性對照，根據Ct值進行判斷。陰性對照無擴增；臨界陽性對照Ct≤36；強陽性Ct≤30且小于臨界陽性對照的Ct值。Ct值小于40的樣本，報告為高危型HPV陽性，無Ct值或為40的樣本報告為陰性。初篩結果符合陰道鏡檢查指征者，于陰道鏡下主要觀察醋酸白上皮、病灶邊界形態、大小、血管和碘反應等5個征象，仔細觀察宮頸移行帶著色情況，于血管異常著色等可疑區行多點小活檢。標本均常規制作石蠟切片，HE染色病理診斷，以每例的最高級別診斷作為最終診斷。結果判定：宮頸癌前病變按照Richart提出的宮頸上皮內瘤變(CIN)概念分為3級。CINI相當于宮頸輕度上皮內瘤變，CINⅡ相當于宮頸中度上皮內瘤變，CINⅢ為宮頸重度上皮內瘤變，包括原位癌。病理診斷包括無宮頸上皮內瘤變（NILM）、CINI、CINII、CINIII、早期浸潤癌(又稱微小浸潤癌)和浸潤癌。

1.3 統計學處理 所有實驗數據采用SPSS11.5軟件進行數據處理和統計分析。計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 宮頸脫落細胞學、組織學與HPV感染的關系見表2-1、2-2。

表2-1 細胞學與HPV感染的關系

表2-2 組織學與HPV感染的關系

表2-3 不同篩查方案篩出CIN I及以上病變的篩查效率指標

2.2 不同篩查方案評價指標的比較 各檢驗指標單獨或聯合用作初篩檢出CINI及以上病變的篩查效率指標見表2-3。

3 討 論

作為宮頸癌二級預防，宮頸細胞學檢查、HPV檢測及陰道鏡下宮頸多點小活檢在我國臨床已得到較廣泛應用。宮頸癌NCCN最新指南指出宮頸細胞學篩查是早期發現宮頸癌的常規方法，宮頸細胞學篩查技術包括液基細胞學和巴氏涂片，鑒于巴氏涂片受取材、閱片等因素影響較大，目前多傾向于使用液基細胞學。美國FDA已批準人乳頭瘤狀病毒（HPV）DNA檢測作為宮頸癌初篩，如檢測高危型HPV及HPV16/18 DNA和HC-Ⅱ（二代雜交捕獲）HPV DNA等，然而不推薦小于21歲女性常規驚行HPV檢測。[3]不同于低危型HPV DNA 檢測，高危型HPV DNA 檢測可作為初篩和處理細胞學結果異常的組成部分。[3]美國NCCN指南指出陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸多點小活檢是處理宮頸細胞學異常的基本方法，陰道鏡是通過一長焦距解剖式顯微鏡（放大10-16倍）觀察宮頸情況，先用4%醋酸涂于宮頸表面，仔細觀察宮頸移行帶著色情況，于血管異常著色等可疑區行多點小活檢，損傷小，組織足夠，較常規單點或四點活檢漏診率降低。

本研究中，HPV感染率隨著宮頸細胞學異常及宮頸組織學異常級別升高而升高，宮頸細胞學檢查的敏感度為50.26%，HPV檢測的敏感度為68.24%，陰道鏡下宮頸多點小活檢的敏感度為82.79%，宮頸細胞學檢查聯合HPV檢測的敏感度為70.79%，宮頸細胞學檢查聯合陰道鏡下宮頸多點小活檢的敏感度為83.42%，宮頸細胞學檢查、HPV檢測聯合陰道鏡下宮頸多點小活檢的敏感度為96.05%，由此可見，宮頸細胞學篩查敏感性仍較低，其準確性受取材方法、涂片方法、閱片水平等限制，聯合HPV檢測可提高敏感度，但HPV在性生活活躍的年輕女性感染率較高，假陰性率仍較高，三者聯合檢查能及早發現宮頸癌前病變，可提高檢出率，降低假陰性。

對于宮頸病變合并妊娠，NCCN指南指出陰道鏡及陰道鏡下宮頸多點小活檢僅限于高度鱗狀上皮內瘤變和宮頸浸潤癌，宮頸細胞學提示LSIL和ASC-US的孕婦需推遲至產后6周才行陰道鏡檢查，對此類患者，本文不展開論述。

4 結 論

陰道鏡下宮頸多點小活檢具備取材方便、較廣泛，損傷小（腹痛較輕、陰道流血較少），組織足夠等優點，對宮頸癌及癌前病變的診斷正確率高于宮頸液基細胞學檢測，聯合采用宮頸液基細胞學檢查、HPV DNA檢測及陰道鏡下宮頸多點小活檢能及早發現宮頸癌前病變，可提高檢出率，降低假陰性。

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