99mTc-MIBI親腫瘤顯像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值

胡 疏 韋 偉 尹為華 高 宙 陳 清 孫 雯 樊 蓉 賈少微

⒈ 北京大學(xué)深圳醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.甲狀腺乳腺外科，3.病理科廣東 深圳 518036

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷是臨床選擇治療的關(guān)鍵，采用無創(chuàng)的檢查方法明確結(jié)節(jié)的定位及良惡性質(zhì)一直是臨床醫(yī)生及研究人員努力追求的目標(biāo)[1]。99m锝-甲氧基異丁基異腈(technetium-99m methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)親腫瘤顯像是一種簡便、安全、無創(chuàng)的方法，目前已得到廣泛的應(yīng)用，但各家評價尚不一致。本研究對492例已行甲狀腺99mTc-MIBI顯像且經(jīng)手術(shù)病理確診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分析，以探討該方法對甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年1月至2010年12月本院住院或門診就診患者492例，其中男性108例，女性384例，年齡7-85歲，平均41.5±12.1歲；以上患者多為甲狀腺單個結(jié)節(jié)，少數(shù)為2-3個結(jié)節(jié)，共計(jì)529個結(jié)節(jié)。以同日法進(jìn)行甲狀腺99mTcO4-顯像及99mTc-MIBI雙時相顯像。以上患者其后均行手術(shù)治療及病理檢查。

1.2 顯像劑和顯像儀器99mTcO4-及99mTc-MIBI均由廣州市原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，顯像儀器為德國Siemens ECAM ICON雙探頭SPECT儀，探頭配置低能通用型準(zhǔn)直器。

1.3 顯像方法99mTc-MIBI雙時相顯像：經(jīng)肘靜脈注射99mTc-MIBI，放射性活度925MBq(25mci)，分別于注射后5min及60min進(jìn)行頸部平面顯像，頸部充分伸展，以充分暴露甲狀腺，能峰140Kev，窗寬15%，矩陣256×256，放大倍數(shù)3.2，每幀采集3分鐘。

99mTcO4-顯像：于99mTc-MIBI顯像結(jié)束后3小時，經(jīng)肘靜脈注射99mTcO4-，放射性活度222MBq(6mci)，于注射后30min進(jìn)行頸部平面顯像，方法同前。

1.4 影像分析 2名核醫(yī)學(xué)科副主任以上職稱醫(yī)師共同閱片，99mTcO4-顯像結(jié)節(jié)部位放射性分布低于、等于、高于周圍正常甲狀腺組織，分別判定為冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)。將99mTc-MIBI顯像與99mTcO4-顯像比較，觀察99mTcO4-顯像結(jié)節(jié)部位是否存在異常99mTc-MIBI攝取。若結(jié)節(jié)部位攝取99mTc-MIBI高于其周圍甲狀腺組織，判定為“陽性”；若結(jié)節(jié)部位攝取99mTc-MIBI并未高于其周圍甲狀腺組織，則判定為“陰性”。

1.5 手術(shù)及病理檢查 患者完成甲狀腺放射性核素顯像后，接受擇期甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，具體術(shù)式由甲狀腺外科醫(yī)生依據(jù)術(shù)中冰凍病理報告而確定；術(shù)后所切除組織均送病理檢查。

1.6 甲狀腺結(jié)節(jié)核醫(yī)學(xué)影像與病理的符合程度分析 以病理報告為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算甲狀腺99mTc-MIBI親腫瘤顯像對結(jié)節(jié)良惡性診斷效能。先統(tǒng)計(jì)99mTc-MIBI親腫瘤顯像的真陽性、假陽性、假陰性、真陰性，后計(jì)算惡性結(jié)節(jié)的患病率、99mTc-MIBI親腫瘤顯像敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比等指標(biāo)[2]。

表1 99mTc-MIBI甲狀腺親腫瘤顯像的結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)類別99mTcO4-顯像所示冷結(jié)節(jié)499個，溫結(jié)節(jié)13個，熱結(jié)節(jié)17個，共計(jì)529個結(jié)節(jié)；其中99mTc-MIBI顯像陽性結(jié)節(jié)149個，陰性結(jié)節(jié)380個；病理報告惡性結(jié)節(jié)116個，良性結(jié)節(jié)413個。

2.2 四格表的運(yùn)算 以病理報告為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)99mTc-MIBI甲狀腺顯像的真陽性、假陽性、假陰性及真陰性結(jié)節(jié)數(shù)見表1。

根據(jù)表1計(jì)算出甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患病率為21.93 %，99mTc-MIBI親腫瘤顯像的敏感度為60.35% ，特異度80.88%，準(zhǔn)確度76.37%，假陽性率19.13%，假陰性率39.66%，陽性預(yù)測值46.98%，陰性預(yù)測值85.65%，陽性似然比3.15，陰性似然比0.49。

3 討論與結(jié)論

99mTc-MIBI是99mTc標(biāo)記的六配位脂肪族異腈類，技繼應(yīng)用于心肌顯像之后，作為一種非特異性腫瘤陽性顯像劑，1987年Muller首次報道其在分化型甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移灶中濃聚[3]。99mTc-MIBI臨床應(yīng)用瘤譜較廣，與傳統(tǒng)的親腫瘤陽性顯像劑(67Ga-檸檬酸鎵、201TlCl2-氯化鉈)相比，具有優(yōu)越的物理化學(xué)特性，且容易制備、價格相對低廉、使用方便、不受含碘食物及甲狀腺激素類藥物的影響、圖像質(zhì)量高，已得到廣泛應(yīng)用[4-6]。隨著研究的深入，有關(guān)其對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別的價值，近年來學(xué)者們爭議不斷[7-9]。

由于不同級別的醫(yī)療單位，患者來源和集中程度不一致，因此患病率可以有很大差別，加之所研究病例數(shù)的差別，導(dǎo)致不同醫(yī)療單位中99mTc-MIBI親腫瘤顯像作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陰、陽性預(yù)測值與似然比均可有很大差異[2]。本研究中99mTc-MIBI顯像診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率低于多家報道，尤其是敏感度不高，并有不低的假陽性率和假陰性率，但是陽性似然比（真陽性率/假陽性率）較高，陰性似然比（假陰性率/真陰性率）較低，這是值得肯定的。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，79個假陽性結(jié)節(jié)中，病理報告為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有46個，腺瘤30個，炎癥3個。這些良性病灶可能血流灌注較為豐富、代謝較為活躍，以及細(xì)胞中的線粒體及其膜電位勢對99mTc-MIBI有較多攝取，因此99mTc-MIBI在這些組織細(xì)胞中濃集而表現(xiàn)為陽性。46個假陰性結(jié)節(jié)中，病理報告為乳頭狀癌的有35個，微小癌有10個，髓樣癌有1個。鑒于SPECT的分辨率，這些惡性病變中的微小癌是難以被探測到的，其余漏診的36個惡性結(jié)節(jié)攝取99mTc-MIBI并未高于其周圍正常甲狀腺組織，可能該處腫瘤細(xì)胞對99mTc-MIBI的清除能力強(qiáng)于攝取能力，這或許與其多藥耐藥基因的高表達(dá)有關(guān)，而MIBI恰是多藥耐藥基因編碼產(chǎn)物P-糖蛋白（P-gp）的作用底物之一[10]。

本研究的敏感度較低、假陰性率較高，陽性預(yù)測值偏低，可能還與納入本研究時間段來我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)惡性患病率高以及99mTc-MIBI親腫瘤顯像片判讀標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)有關(guān)，仍需進(jìn)一步深入分析，并考慮采用半定量指標(biāo)分析，比如勾畫感興趣區(qū)，計(jì)算單位像素腫瘤組織與非腫瘤組織放射性計(jì)數(shù)之比，以及計(jì)算MIBI洗脫指數(shù)來綜合判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。

隨著正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET/CT)技術(shù)的發(fā)展，18-氟化去氧葡萄糖(FDG)等正電子藥物對甲狀腺癌的探測和隨訪優(yōu)勢日漸凸顯，99mTc-MIBI親腫瘤顯像的診斷價值似乎更具爭議性[11-13]。但是，畢竟前者的檢查費(fèi)用高昂，為后者的十余倍，且PET/CT顯像儀器尚較稀少，顯像劑的獲得也較不易，顯像前準(zhǔn)備稍嫌復(fù)雜，因此在相當(dāng)長時期內(nèi)無法普及。而以99mTc-MIBI為代表的親腫瘤顯像劑，盡管單獨(dú)使用進(jìn)行診斷的價值有限，但作為擁有功能顯像優(yōu)勢的核醫(yī)學(xué)檢查，能為臨床醫(yī)師提供一定的診斷信息作為制定治療計(jì)劃的參考；尤其當(dāng)顯像結(jié)果為陽性時，可提醒臨床醫(yī)生予以重視，積極采取相應(yīng)診療方案。此外，還可考慮結(jié)合擁有形態(tài)學(xué)檢查優(yōu)勢的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，如彩色多普勒超聲、CT、MRI等，以優(yōu)勢互補(bǔ)、綜合判斷，提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度并減低其假陽性率和假陰性率，并最終為臨床診療提供重要的依據(jù)[14-16]。

1.李寶金, 劉曉平, 易辛, 等. 原發(fā)性甲狀腺癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和體會[J]. 罕少疾病雜志, 2006, 13 (4): 4-6.

2.王家良主編. 臨床流行病學(xué)－臨床科研設(shè)計(jì)、測量與評價[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2009,311-326.

3.Muller G, Schilf K. Hypocholesterolemia [J]. Z Gesamte Inn Med,1987,42 (11):310-313.

4.Kubo A, Enomoto K, Kusakabe K, et al. Evaluation of clinical utility of 99mTc-MIBI scintigraphy in the localization of thyroid, breast and lung/mediastinum tumors-a report of multicenter phase III clinical trials[J]. Kaku Igaku.1998,35 (9):909-928.

5.Sharma R,Mondal A,Shankar LR,et al. Differentiation of malignant and benign solitary thyroid nodules using 30-and 120-minute tc-99m MIBI scans[J]. Clin Nucl Med, 2004, 29 (9): 534-537.

6.蔣寧一. 核素顯像在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2008,19(10):730-732.

7.Sathekge MM, Mageza RB, Muthuphei MN, et al. Evaluation of thyroid nodules with technetium-99m MIBI and technetium-99m pertechnetate [J]. Head Neck,2001,23(4): 305-310.

8.葉千春,王淑俠, 喬穗憲, 等.99Tcm-MIBI甲狀腺顯像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性再認(rèn)識[J]. 中華核醫(yī)學(xué),2006,26(4): 209-210.

9.Theissen P, Schmidt M, Ivanova T, et al. MIBI scintigraphy in hypofunctioning thyroid nodules--can it predict the dignity of the lesion[J].Nuklearmedizin. 2009, 48 (4): 144-152.

10.Saggiorato E, Angusti T, Rosas R,et al. 99mTc-MIBI Imaging in the presurgical characterization of thyroid follicular neoplasms: relationship to multidrug resistance protein expression[J]. J Nucl Med. 2009, 50 (11): 1785-1793.

11.Iwata M, Kasagi K, Misaki T, et al. Comparison of wholebody 18F-FDG PET, 99mTc-MIBI SPECT, and post-therapeutic 131I-Na scintigraphy in the detection of metastatic thyroid cancer [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31(4): 491-498.

12.羅瓊,高宙,熊子波,等. 核素顯影在診斷成人膀胱輸尿管返流及腎瘢痕的意義探討[J].罕少疾病雜志,2006,13(5)：40-42.

13.Lang BH, Law TT. The Role of 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Thyroid Neoplasms [J]. Oncologist. 2011, 16 (4): 458-466. Epub 2011 Mar 4.

14.David SC, Gerard MD, Bryan RH, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and thyroid cancer[J]. Thyroid, 2006, 16 (2) :1223.

15.吳金聲,鄭起. 甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊, 2005, 32 (4) : 297-299.

16.劉金有. 甲狀腺腫塊的低場強(qiáng)MRI診斷和鑒別診斷[J]. 中國CT和MRI雜志,2009,7 (2):23-25.