輸尿管鏡檢查對外科腹腔鏡手術所致輸尿管損傷的意義

廖國棟，何翔，于志堅，潘毓鳴，俞蔚文

（杭州市第一人民醫院 泌尿外科，浙江 杭州 310003）

腹腔鏡技術應用于臨床之前，醫源性輸尿管損傷多由盆腔和下腹部開放性手術所致。近年來，由于腔內微創手術的開展，由此造成的輸尿管損傷逐漸增多[1]，早期發現并及時處理是治療本病的關鍵。本院2005年1月-2009年8月對腹腔鏡術中疑似輸尿管損傷的患者進行了即時輸尿管檢查，其診斷效果明確，對指導治療也有較大意義，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，男4例，女47例，年齡27～60歲，平均（42±2.5）歲，均為單側損傷。

1.2 損傷原因 婦科手術損傷45例：其中子宮切除術30例，卵巢手術15例；普外科手術6例：其中直腸癌根治術4例，腹膜后腫瘤切除術2例。

1.3 損傷部位及類型 51例輸尿管損傷部位：上段1例，中段6例，下段44例。輸尿管損傷類型：單純結扎2例，縫扎2例，切斷2例，切開或撕裂18例，輸尿管局部管壁缺血樣改變27例。

1.4 臨床表現及處理方法 術中發現手術野漏尿20例，腹膜后輸尿管走行區出現增粗條索狀物4例，輸尿管營養血管分離過多15例，術中電凝操作累及輸尿管走行區12例。即行輸尿管鏡檢查（婦科手術及直腸手術體位為截石位，腹膜后腫瘤手術需術中改為截石位），鏡下見：輸尿管成盲端樣改變4例，輸尿管離斷2例，輸尿管切開7例，輸尿管撕裂11例，輸尿管局部缺血呈蒼白色27例。手術方式視輸尿管的損傷程度決定，對輸尿管結扎、縫扎損傷者，松解縫線后留置輸尿管內支架管；對輸尿管離斷損傷者，行輸尿管膀胱再植術、輸尿管端端吻合術各1側，術中留置輸尿管內支架管；輸尿管撕裂、切開、缺血損傷者僅行輸尿管內支架管留置術。輸尿管內支架管均留置3個月后拔除。拔除輸尿管內支架管后每3個月復查泌尿系B超，術后第6、12個月時復查靜脈腎盂造影，術后隨訪1年。

1.5 結果 本組51例中有2例由于輸尿管內支架管梗阻，術后1 d出現手術側腰腹痛，靜脈腎盂造影顯示有尿外滲，急診行輸尿管鏡下輸尿管內支架管置換術。所有患者術后1周輸尿管均恢復連續性，未出現尿外滲情況。在繼續的12個月隨訪期間，1例輸尿管內支架管拔除1周后因腰痛復查B超發現腎臟中度積水，術后第6、9個月時各行輸尿管內切開術1次并留置輸尿管內支架管，術后第12個月時復查靜脈腎盂造影未發現腎輸尿管積水情況，腎功能正常；余50例在拔除內支架管后B超未發現積水，術后隨訪期間靜脈腎盂造影均未出現腎、輸尿管積水情況。

2 討論

輸尿管損傷晚期通過典型的臨床癥狀及特殊檢查的結果如持續腰痛、腎區叩痛、無尿或血肌酐持續上升和（或）尿瘺以及泌尿系造影發現嚴重的梗阻或證實尿外滲，并明確位置則可確診。但輸尿管損傷多不易早期診斷，莊乾元等[2]認為原因有：①輸尿管位置隱蔽，術中不易早期發現。②約1/2患者癥狀不典型，甚至數年后才因腎臟無功能或腎積水就診。③尿瘺多發生在輸尿管損傷后2～3周。在本組中，輸尿管損傷大部分為婦科手術引起，這可能由于：在輸尿管走行區內，如跨越髂外動脈、子宮動脈處以及骶韌帶外側，因分離組織不清或黏連時易誤傷或誤扎；盆腔黏連、各種癌腫浸潤致盆腔正常解剖結構異常，易誤傷輸尿管。我們認為，由于在婦科及男性盆腔手術中直視下發現輸尿管損傷的概率較小，但輸尿管鏡檢能直觀地觀察輸尿管的各種病變，因此，我們將其應用于腹腔鏡術中疑似輸尿管損傷的確診，在術中發現手術野漏尿或疑似輸尿管有損傷后即時行輸尿管鏡檢查，可觀察到不同程度的輸尿管損傷表現。本組結果充分證明了輸尿管鏡檢對早期輸尿管損傷的診斷意義。

輸尿管損傷的治療原則為保護腎功能及恢復尿路解剖的連續性。一期手術修復輸尿管損傷或先行遠端尿液轉流，二期修復輸尿管損傷均能達成目的。隨著輸尿管瘺認識及新技術的發展，輸尿管損傷處理有了很大變化。現在由于輸尿管膀胱再植和膀胱腰大肌固定技術的應用，使輸尿管損傷后48 h以內或術中發現輸尿管損傷即行的一期修復成為首選治療方案[3]。二期修復由于存在引流不暢或完全的輸尿管梗阻，有導致腎功能喪失的危險，同時患者在等待修復期間，存在過重的身心痛苦及經濟負擔，臨床應用較少[4]。本組結果表明，腹腔鏡手術所致輸尿管損傷患者，只要條件許可，根據患者全身情況及損傷部位、缺損范圍、局部血運、感染與否等情況選擇不同的治療方法，在重建輸尿管連續性后使用輸尿管內支架管保障尿液引流通暢，對于早期發現的腹腔鏡手術所致輸尿管損傷，可以解除病痛，保護腎臟功能，達到良好的治療效果。此外，我們發現術中輸尿管管壁有缺血改變，即使管壁完整性未受破壞，如引流不通暢，術后仍有發生尿外滲的可能，我們認為留置輸尿管內支架管并保證其通暢仍是必要的。在本組中出現1例患者輸尿管在術后出現不完全型梗阻表現，可能是由于其婦科手術范圍較大，術后嚴重的黏連影響輸尿管的通暢性。在經過輸尿管內切開手術處理后，輸尿管恢復通暢。

此外，我們還意識到：輸尿管損傷的最好治療方法是預防。加強對輸尿管損傷的認識，采取有針對性的預防措施是避免損傷的關鍵。關于醫源性輸尿管損傷的預防，國內陳照彥等[5]提出以下幾點：①大的盆腔腫瘤或嚴重黏連者術前了解輸尿管與病變的關系，必要時放置輸尿管導管。②術中發現輸尿管走行區黏連重時，應在正常解剖部位先找到輸尿管，再沿輸尿管外膜外分離，避免損傷。③如遇到出血多時，不要盲目結扎,明確解剖關系后再徹底結扎止血。④在結扎子宮動脈時不要過于靠近子宮動脈根部以免破壞輸尿管區的側枝循環，造成輸尿管壁壞死。⑤術后定期隨診復查，患者若有腰痛,應立即檢查。我們在臨床上發現，術前常規留置輸尿管導管可以提高術中對輸尿管的辨識，但輸尿管周圍如存在大塊黏連致密的組織，會影響對輸尿管的辨識，仍需術者對可疑輸尿管所在區域的仔細操作。

綜上，我們認為輸尿管鏡檢對腹腔鏡手術中導致輸尿管損傷的確診有較大臨床意義，在此基礎上的開放手術或輸尿管內支架管留置術可保證輸尿管解剖結構上的連續性，從而有效地保護腎功能。

[1] Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injuries: recognition and management[J]. Clin Colon Rectal Surg, 2010,23(2):104-112.

[2] 莊乾元,梅偉,周四維,等. 醫原性輸尿管損傷的早期處理(附31例報告) [J].中華泌尿外科雜志,2002, 23(12):736-738.

[3] Gozen AS, Cresswell J, Canda AE, et al. Laparoscopic ureteral reimplantation: prospective evaluation of medium-term results and current developments[J].World J Urol, 2010,28(2):221-226.

[4] Preston JM. Iatrogenic ureteric injury: common medicolegal pitfalls[J]. BJU International,2000,86(3):313-317.

[5] 陳照彥,王海平,張世軍,等. 醫原性輸尿管損傷的一期修補[J].中華泌尿外科雜志, 2005, 26(11):746-748.