自制雙套管在胰十二指腸切除術中的應用及護理

張新梅 李毓敏 杜美蘭

（蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科，江蘇蘇州215006）

胰十二指腸切除術在1935年由Whipple所創始，現已成為治療胰腺、壺腹部周圍及膽總管下段腫瘤的主要手術方式。因其手術切除范圍廣，創傷大和重建吻合口多，是腹部外科破壞較大、操作復雜、難度和風險均較高的手術之一，其手術病死率3%～5%［1］，術后并發癥為25%～40%［2］。術后吻合口瘺是常見并發癥，往往是致死的主要原因。其中胰瘺發生率約為5%～15%，因胰液對組織有較強的腐蝕作用，可引發感染、出血等一些嚴重的并發癥。防止胰瘺發生、有效控制胰瘺引發的嚴重并發癥、建立充分的引流以及加強圍手術期的監測和護理就顯得尤為重要。本文回顧性分析我院2008年1月～2009年12月兩年間實施的胰十二指腸切除術病例，旨在探討腹腔自制雙套管負壓引流對Whipple術后減少胰瘺及其所致的并發癥方面的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，男44例，女28例，年齡37～76歲。病種包括：胰頭癌，膽總管下段癌，壺腹部周圍癌，十二指腸腫瘤。病人隨機分成兩組，分別采用傳統Child術式加腹腔單腔管引流（對照組）和Child術式加腹腔自制雙套管負壓沖洗引流（觀察組）。對照組患者35例（男23例，女12例），年齡38～74歲，平均年齡（56.23±1.22）歲；觀察組患者37例（男21例，女16例），年齡37～76歲，平均年齡（55.22±2.21）歲。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 雙套管的制作與使用 腹腔雙套管由一根外套管和一根內套管組成，內外套管前端的管壁有2～3個側孔。外套管為常規腹腔乳膠引流管，為進液管，連接普通生理鹽水接沖洗液；內套管與外管并行，選用醫用硅膠化療管，周徑一般為10～12mm，長度50～60cm，接負壓吸引器持續吸引，絲線結扎在外管上固定。整個雙套管術中制作過程注意無菌觀念，器械護士理解其功能有助于術中配合手術醫生操作。雙套管放置于胰腸吻合口和（或）膽腸吻合口旁，注意與門靜脈的關系，因門靜脈管壁薄，血流量大，因負壓吸引過強或管腔長期反復摩擦可造成術后門靜脈破裂，導致無法挽回的后果。實驗組患者術中放置自制腹腔雙套，放置時術后行腹腔沖洗及負壓吸引。引流的負壓值為0.202MPa。術后定期檢測引流液淀粉酶變化，待每日引流液淀粉酶正常，流量小于20ml／d，即予拔除。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析。分析兩組中發生術后并發癥情況，用t檢驗比較組間差異性。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者術后并發癥發生情況比較n（%）

3 護理

3.1 術前訪視，心理支持 患者由于腫瘤侵犯使身體和心理受到雙重打擊，因此患者有著強烈的手術愿望，但同時心理壓力很大，擔心手術失敗或是遠期療效欠佳。手術室護士術前一天到病房查閱病歷了解病情，向其介紹手術的優點及簡單的手術過程、麻醉方式，消除患者的疑慮，增加對醫務人員的信任感和安全感，積極主動配合手術。

3.2 選擇合適的手術器械，熟練配合手術 胰十二指腸切除術因其手術切除范圍廣，創傷大和重建吻合口多，手術室護士術前必須做好充分的準備，如各類吻合器材、縫線、止血材料等，正確選擇型號合適的引流管。對于手術中可能需要放置雙套管的病人，應在術前常規向病人做好解釋工作，說明放置雙套管的重要性，避免病人術后自行拔除的情況發生。

3.3 超聲刀的使用 超聲刀的使用解決了出血問題，大大縮短了手術時間，提高了手術的安全性。超聲刀使用得當，可以滿意離斷胰腺周圍血管。我們的經驗是，離斷血管時應使用超聲刀慢速切割檔，在神經附近使用超聲刀時應留有安全距離，超聲刀和神經安全距離為5mm以上，且應使用快速切割檔，以免長時間凝固帶來的傳導損傷。超聲刀又是較為昂貴精細器械，手術室護士必須熟練掌握它的性能和使用方法，準確完成超聲刀的安裝調試工作，為避免傷及使用者和患者，在進行系統檢查時，刀頭需避開金屬器械、手術布單或患者身體，使用間隙應及時清理刀頭上的焦痂，以防焦痂影響切割止血效果。

3.4 妥善固定，安全護理 麻醉清醒前病人常有躁動不安，應加以適當的約束，防止雙套管脫出或敷料被拉扯等情況發生。引流管雙固定在床單位上，留出一定的活動余地，防止引流管扭曲、打折、破裂、漏氣、脫落。每根引流管需作好標記，每日記清引流量。病情穩定情況下，患者取半臥位，上身與床面成30°～40°角，膝下或足底以軟枕墊擋，防止下滑，有利于引流并可減輕腹部傷口張力，減少疼痛。保持引流管通暢及持續有效的負壓吸引，防止受壓、扭曲。負壓過高會導致大網膜堵塞內套管管口或引起肝臟組織創面滲血；負壓過低導致引流不暢，造成創面積液、感染，甚至導致繼發性出血。沖洗液每日更換，統計腹液量時需扣除沖洗量。必要時可根據醫囑給予甲硝唑溶液100ml進行腹腔內沖洗，以清除壞死組織，減少毒素吸收，預防腹腔內感染［3］。

3.5 判斷引流液性質 胰管外引流的胰液正常時呈透明清亮無色狀。腹腔引流液則需根據外觀性狀、顏色及腹液血紅蛋白、膽紅素和胰淀粉酶的測定，判斷是否存在出血、腹水、膽漏、胰瘺等并發癥。如腹液呈鮮紅色，腹液血紅蛋白含量較高，應懷疑內出血；腹液呈黃綠色或金黃色，膽紅素含量較高，應懷疑有膽漏可能；如腹液呈渾濁灰褐色，腹液胰淀粉酶含量較高，應懷疑胰瘺；如為淡血性，則為腹水［4］。臨床中應結合患者的病情進行全面分析，根據引流液性狀及時發現和處理并發癥。

4 討論

自制雙套管接負壓吸引能高效清除壞死組織和引流液，降低細菌量，促進創面的血液循環。動物實驗證明，負壓引流能刺激創面的血管生成和肉芽組織的生長，形成健康的肉芽組織，促進創口愈合。而外接鹽水持續沖洗能稀釋引流液，清除創面殘留的異物及細菌，保持內管的通暢。總之，持續雙套管負壓引流的特點是變以往的被動引流為主動吸引，可及時、徹底地排出創腔積液及壞死組織，使創面及膿腔保持高效引流，創腔縮小，促進傷口愈合。傳統的單腔管引流是一種被動引流，對于少量積液的引流效果較差，管腔易被壞死組織、血凝塊等堵塞，致使引流不暢而影響療效。本組病例采用自制的雙套管引流收到良好效果。雙套管引流具有以下優點：（1）取材方便，制作簡單，價格低廉，實用性強且應用范圍廣；（2）由于間斷開放負壓吸引，故可以同時兼顧主動和被動引流的作用，及時、充分的引流腹腔積液；（3）負壓和間斷沖洗使管腔不易被堵塞，負壓吸引更利于少量積液的引流。我們自制的雙套管持續低負壓吸引用于胰十二指腸切除術能有效減少胰瘺的危害，不失為一種簡便而有效的方法。

［1］ Oneil S，Pickleman J，Aranha GW，et al.Pancreaticogastromy following pancreacticoduodenectomy：review of 102consecutive cases［J］.World J Surg，2001，25：567－571.

［2］ Bcrberat PO，Friess H，Kleeff J，et al.Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery［J］.Dig Surg，1999，16：327－336.

［3］ 程靜，章娟.腹腔雙套管在肝葉切除手術后的應用和護理［J］.護士進修雜志，2002，17（1）：58－59.

［4］ Duodenopancreatectomy of the pancreas head.Planning of nursing care Anonymous［J］.Soins Chirurgie.1993，14（4）：19－31.