多準則決策分析構建呼吸機相關肺炎集束干預策略的研究

單君 吳娟 顧艷葒 朱健華 陳宏林

（南通大學護理學院，江蘇南通226001）

呼吸機相關性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是一種嚴重的醫院獲得性感染，它在機械通氣患者中的發生率約為30%。VAP的發生可增加患者病死率約20%～55%；使患者住院時間平均延長6d［1］；推測住院費用超過約40 000美元［2］。集束干預策略（Care Bundles）是近年ICU內的專業新名詞，能有效降低機械通氣患者VAP的發生率，縮短患者住院時間，節省住院費用［3］。盡管不同集束干預策略均被證實是臨床有效的，但組成該策略的元素及其優先順序均未通過循證方法形成，大多受研究者主觀意愿的影響，缺乏科學性，從而限制了集束干預策略的臨床效果。本研究采用多準則決策分析法，構建預防呼吸機相關肺炎的集束干預策略。

1 方法

1.1 構建VAP集束干預策略的方法

1.1.1 多準則決策分析定義 多準則決策分析（Multi－criteria decision analysis，MCDA）是指在多個不能互相替代的準則存在下進行的決策。MCDA法是一種合理規范的干預措施分級過程，該方法已被驗證有效，且廣泛應用于各個領域，包括衛生經濟領域［4］。MCDA在考慮不同領域專家意見的基礎上，根據不同的評價準則對多個干預措施進行評估，并對不同準則的重要性程度進行評價，從而提高了決策質量。MCDA適用于優化健康護理措施，并可作為構建集束干預策略的模型［5］。

1.1.2 專家組成 VAP集束干預策略由10名不同領域專家共同完成，包括微生物學、感染控制、危重癥醫學及護理領域。各個專家平均工作年限為（20.7±8.56）年，其中六名均為副主任以上職稱。

1.1.3 MCDA的具體方法 多準則決策分析法是通過“權重和賦值”這一認知過程來形成VAP集束干預策略。該過程通過識別9個評價準則并據此對每個干預措施進行評價。每個準則被賦予相應權重來反映其重要性差異，而每個干預措施對照每個準則被賦予相應分值。該模型主要通過數學公式（準則A權重×平均得分＋準則B權重×平均得分＋…）進行描述。專家的不同意見可通過不同權重值及分值體現，集束干預策略的組成元素最終以每個推薦意見得分的高低來確定。

1.2 集束干預策略組成元素來源 有研究表明［6］：集束內的每個干預措施通常需要經過一個隨機對照實驗（RCT）或是系統評價（SR）的論證。因此，在參照國內外臨床指南推薦意見的基礎上［7］，選擇一系列與預防VAP密切相關的措施進行綜合羅列，主要包括：呼吸機管路可見污染時再行更換，不主張常規更換；按照要求嚴格洗手（洗必泰醇／衛生洗手）；對護理人員進行適當的教育和培訓；間歇鎮靜和拔管評估；使用洗必泰進行口腔沖洗；至少每隔24h進行氣囊壓的測定；推薦經口氣管插管；床頭抬高30°～45°；推薦使用熱濕轉換器（人工鼻）；主張腸道喂養；冷凝水的定時傾倒；持續聲門下吸引；消化性潰瘍的預防；預防深靜脈血栓的形成。

1.3 評價準則權重的確定 9個評價準則是參照Rello J等［5］的研究，通過兩名護理雙語專家翻譯與反翻譯得出。10名專家根據各個準則的重要性大小對其賦予相應權重值，分值為0～20。各個準則的具體內容及平均權重（表1）。

表1 組成集束干預策略相關措施臨床適用性的評價準則及權重（0～20分）

1.4 VAP預防措施的賦值 專家各自對照每個準則對每個VAP預防措施賦予相應分值，為1～10之間。將專家的平均分值乘以平均權重值之和按照大小順序排列，最終可取分值最高的前6個干預措施組成預防VAP的集束干預策略。

2 結果（圖1）

圖1 呼吸機相關肺炎預防措施的得分順序

圖1顯示：最適合納入VAP集束干預策略的推薦意見包括：抬高床頭30°～45°；對護理人員進行適當教育與培訓；按照標準［3］要求嚴格洗手；冷凝水的定時傾倒；使用洗必泰進行口腔沖洗；呼吸機管路可見污染時更換，不主張常規更換。

3 討論

3.1 集束干預策略的臨床意義 集束干預策略是作為循證實踐指導臨床護理服務質量提高的概念性框架而出現的。一個集束是指一系列從循證指南中挑選的措施或過程（一般3～5個），將其綁定在一起實施比單獨執行更能顯著提高患者結局［8］。目前，集束干預策略已被廣泛應用于多種臨床研究。Pronovost等［9］通過3個月的研究表明：集束干預策略的實施可顯著降低導管源性血流感染的發生率。該方法也被應用于VAP的預防，一項多中心的研究［10］顯示：集束干預策略實施依從性情況與VAP的發生率密切相關，對該策略依從性≥95%可使VAP發生率降低59%。其他關于不同綁定策略［11］研究均表明該策略能顯著減低VAP發生率，且與護理人員的依從性密切相關。集束干預策略的目的是改變患者的護理過程，提高護理人員對指南的依從性。

3.2 目前VAP集束干預策略構建存在的不足各種不同的VAP集束干預策略在提高患者護理過程及患者結局方面是可行并有效的。其中最普遍的是美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）發起的全美拯救10 0000生命活動，內容包括：床頭抬高30°～45°，間歇鎮靜及脫管的評估，深靜脈血栓的預防及消化性潰瘍的預防［12］。該捆綁策略可顯著降低呼吸機相關肺炎的發生率，但該策略內的某些推薦的措施并無強有力證據支撐，或并不是預防VAP的直接措施。同時，在某些情況下，某些捆綁元素具有臨床禁忌癥，如頸椎損傷或血流動力學不穩的患者，禁忌床頭抬高。因此，這就導致目前大多預防VAP捆綁策略的形成存在一定局限性。隨著循證醫學的不斷發展，預防VAP的臨床指南內容不斷更新，面對一系列高證據的推薦意見，研究者通常難以決策。研究者大多以自身的主觀意愿進行選擇，缺乏科學性，影響了集束干預策略的臨床應用效果。

3.3 MCDA法應用于VAP集束干預策略的構建多準則決策分析法是綜合一組專家的共同意見來形成集束干預策略。因此，對于有爭議或缺乏足夠證據支撐的措施，可能存在一定的主觀性。然而，在醫療衛生領域，采用專家意見來代替缺乏證據支撐的措施選擇是一種有效的方法。我們采用的MCDA法是通過分值法對個人意見進行確定和標化。最終根據得分的高低來確定納入集束干預策略的主要元素，通常證據較低或有爭議的措施得分也較低。確定的元素通常是被廣泛接受并能顯著改善患者結局及護理過程，對提高由這些元素組成的集束干預策略的普遍應用具有重要的意義［13］。由MCDA法形成的集束干預策略排除了研究者的主觀意念的影響，因而具有一定的科學性。

本研究首次采用多準則決策分析法構建VAP集束干預策略，該方法適用于不同類型的集束干預策略的構建，如MCDA法構建導管源性血流感染的集束干預策略等。本研究確定的預防VAP集束干預策略對于提高患者結局及患者所需的護理過程是否有效有待于今后高質量的隨機對照試驗的進一步論證。

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