腹壁注射低分子肝素鈉按壓時(shí)間的臨床研究

朱佩蘭 廖旭怡 王海雙 林麗躍 王美蘭

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心臟中心,浙江溫州325000)

低分子肝素鈉(Low-molecular weight heparin, LMWH)是一種能有效抑制血栓形成的新型藥物,其作用是通過與抗凝血酶Ⅲ及其復(fù)合物結(jié)合,加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)Xa因子的滅活而起抗血栓的作用,與普通肝素相比,其生物利用度高,半衰期長(zhǎng),出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低[1]。近年來,低分子肝素鈉被廣泛應(yīng)用于預(yù)防、治療心肌梗死以及血栓形成。然而在臨床應(yīng)用中皮下出血仍是其常見的不良反應(yīng),據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道,在傳統(tǒng)規(guī)范操作下LMWH皮下注射致皮下出血的發(fā)生率為34%～42%。而由此導(dǎo)致的較大面積的出血會(huì)使患者產(chǎn)生疼痛及緊張心理,同時(shí)對(duì)護(hù)士工作產(chǎn)生不信任感。我們還發(fā)現(xiàn),注射后局部按壓時(shí)間長(zhǎng)短與皮下淤血的發(fā)生率及瘀血面積有一定關(guān)系。但由于所用低分子肝素品種、使用劑量等的不同,對(duì)低分子肝素注射后適當(dāng)?shù)陌磯簳r(shí)間,目前各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道的資料說法不一。為此,本人針對(duì)這一問題做一研究,以期發(fā)現(xiàn)在我院使用的由賽諾菲公司生產(chǎn)的低分子肝素鈉注射液(商品名:克賽 Clexane,分子量為3 500～5 500 D,規(guī)格為4 000 iu/支)不同的按壓時(shí)間與皮下出血的發(fā)生率及出血面積大小之間的關(guān)聯(lián)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月～2010年2月入住我心血管內(nèi)科的腹壁注射低分子肝素鈉的患者50例。入選病例需符合以下條件:(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者;(2)年齡40～70歲;(3)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者,且術(shù)前術(shù)后每日使用拜阿司匹林100 mg,氯吡格雷75 mg;(4)使用賽諾菲公司生產(chǎn)的分子量為3 500～5 500 D的低分子肝素鈉注射液(克賽Clexane),用量4 000 IU/次,每12 h一次;(5)排除血液病及凝血時(shí)間延長(zhǎng)的疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組 將符合以上條件的每例患者的≥10次的腹壁注射低分子肝素鈉取前10次,共500次。按局部按壓時(shí)間的長(zhǎng)短每2次為1組,分為5組,每組按壓時(shí)間分別為3、4、5、6、7 min。每12 h注射一次。

1.2.2 研究所需的材料 按壓工具為消毒合格的無菌棉簽。計(jì)時(shí)工具為醫(yī)用掛表。注射器為低分子肝素鈉注射液預(yù)裝的 1 ml注射器,針頭長(zhǎng)度1.3 cm。

1.2.3 注射部位及方法 注射部位:采用腹壁皮下注射,位置在臍上下5 cm,左右10 cm(臍周1 cm內(nèi)除外)的范圍。采用規(guī)律輪換間隔注射法,以避免在同一部位重復(fù)注射。具體做法是立一張治療卡,在卡上設(shè)計(jì)一個(gè)輪換注射部位圖。以患者臍部為中點(diǎn),做“+”,將腹部分為1、2、3、4個(gè)象限,每個(gè)象限按從左向右,自上而下分為A、B、C三個(gè)點(diǎn),注射時(shí)按順時(shí)針方向輪換注射,即1 A、2 A、3 A、4 A、1 B、2 B、3 B、4 B……依次循環(huán)至2 C。每次注射后護(hù)士在治療卡上標(biāo)明注射部位、時(shí)間、按壓時(shí)間并簽名。有規(guī)律的輪換注射部位使一個(gè)象限48 h才注射一次,并且一個(gè)象限中的注射點(diǎn)之間相隔2 cm左右,保證在一個(gè)療程中不會(huì)在同一部位重復(fù)注射,從而避免了因局部皮下藥物濃度過高而增加出血機(jī)會(huì)的可能性。

1.2.4 注射方法 在注射之前不排出注射器內(nèi)的空氣,將空氣彈至上方,用拇指和食指將皮膚捏起,將針頭垂直刺入皮膚皺折內(nèi),刺入0.6～1.0 cm。注射后以干棉簽按壓,力度為皮膚下陷1 cm左右。

1.3 效果評(píng)價(jià) 注射12 h后觀察腹壁皮下出血的例數(shù)及出血面積。皮下出血面積直徑≥1 cm為陽性,直徑＜1 cm為陰性[3]。直徑＞2 cm的為大面積出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將研究所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果(表1～4)

表1 按壓時(shí)間與皮下出血的關(guān)系(%)

表2 按壓時(shí)間與皮下出血的關(guān)系的卡方檢驗(yàn)

表1、表2顯示,在按壓時(shí)間與出血率的關(guān)系方面,3 min、4 min組比較,差異無顯著意義(P＞0.05);3 min組分別與5 min、6 min、7 min組比較,差異有顯著意義(P＜0.01);4 min組分別與5 min、6 min、7 min組比較,差異有顯著意義(P＜0.05);而5 min、6 min、7 min組之間分別比較,差異無顯著意義(P＞0.05)。

表3 按壓時(shí)間與出血面積的關(guān)系

表4 按壓時(shí)間與出血面積的關(guān)系的卡方檢驗(yàn)

表3、表4顯示,在按壓時(shí)間與大面積出血率上,3 min與4 min組比較,差異無顯著意義(P＞0.05);3 min組分別與5 min、6 min、7 min組比較,差異有顯著意義(P＜0.05);4 min、5 min組間比較,差異無顯著意義(P＞0.05);4 min與6 min、7 min組之間分別比較,差異有顯著意義(P＜0.05);5 min、6 min、7 min組間比較,差異無顯著意義(P＞0.05)。

3 討論

盡管低分子肝素鈉與普通肝素相比,其出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低,但是皮下出血仍是其常見的不良反應(yīng)。在皮下注射該藥的操作中,采用有規(guī)律地輪換注射部位,改進(jìn)排氣方法和注射方法,注意按壓的手法、時(shí)間和力度,可以有效地降低皮下出血的機(jī)率。

大部分文獻(xiàn)報(bào)道,皮下注射LMWH,選擇壓迫時(shí)間2～3 min,壓迫力度為皮膚下陷1 cm,避免揉搓和壓迫力度過大,可使皮下出血的發(fā)生率大大減少,為5%～15%[4]。但針對(duì)冠脈介入治療(PCI)的患者,為了防止支架內(nèi)血栓形成,術(shù)前術(shù)后聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷、LMWH,術(shù)中使用普通肝素等多種抗血小板聚集及抗凝藥物,使抗凝血作用增強(qiáng)。以上因素使該類患者比其他人群更易發(fā)生皮下出血。因此,尋找合適的壓迫時(shí)間點(diǎn)以減少 LMWH皮下注射出血的發(fā)生率非常必要。

表1、表2提示,皮下出血與壓迫時(shí)間有關(guān),適當(dāng)增加壓迫時(shí)間可以有效降低皮下出血的發(fā)生率,且時(shí)間越長(zhǎng),出血的例數(shù)越少。這與文獻(xiàn)報(bào)道皮下出血與壓迫時(shí)間過短有關(guān)[2,5]相一致。本研究顯示,5 min組與4 min組差異有顯著意義,而其他相鄰組間比較差異無顯著意義。提示該類患者皮下注射LMWH后按壓5 min以上,可有效減少皮下出血的發(fā)生率。

表3、表4提示,出血面積與壓迫時(shí)間有關(guān),增加壓迫時(shí)間可以有效減小出血面積。正常ACT的最大時(shí)限為120 s,冠脈支架植入術(shù)后患者合用多種抗凝血藥物時(shí),ACT值是正常的1.5～2倍,從理論上分析,壓迫3、4 min可以使血液凝固。如果在血液凝固之前停止壓迫,則會(huì)引起出血,且時(shí)間越長(zhǎng)出血面積會(huì)越大。而大面積出血會(huì)讓患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理。本研究顯示,在大面積(＞2 cm×2 cm)出血發(fā)生率方面比較,3 min組與5 min、6 min、 7 min組差異有顯著意義,4 min組與6 min、7 min組比較差異有顯著意義,其他相鄰組間比較差異無顯著意義。說明該類患者皮下注射LMWH后按壓5 min以上,可有效減少大面積皮下出血的發(fā)生率。

綜上所述,通過本研究提示:對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)使用LMWH的患者,規(guī)范的注射手法以及注射后適當(dāng)?shù)陌磯簳r(shí)間,可有效減少出血率及大面積出血的發(fā)生率。建議對(duì)該類患者如無其他凝血功能障礙,腹壁皮下注射LMWH后至少壓迫5 min。

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