三種不同保溫措施對(duì)胃癌根治術(shù)患者體溫變化影響的研究

李勝云 魏薇 潘蘆翎 張?jiān)雒?畢慧萍 陳皓 王韞琦

(鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室,河南鄭州450052)

體溫是人體重要的生命體征,保持體溫恒定對(duì)維持人體正常代謝及各項(xiàng)生理機(jī)能的穩(wěn)定至關(guān)重要。正常情況下,機(jī)體通過自身體溫調(diào)節(jié)使產(chǎn)熱及散熱保持動(dòng)態(tài)平衡,從而使核心體溫維持在(37.0± 0.4)℃。手術(shù)過程中,由于麻醉藥物、手術(shù)操作、周圍環(huán)境等各種因素的影響,容易造成術(shù)中體溫下降[1]。研究顯示,體溫下降不僅使患者在手術(shù)后易出現(xiàn)寒戰(zhàn)[2]、肢體發(fā)涼、發(fā)麻等不舒適的感覺[3],造成恢復(fù)期的躁動(dòng),更重要的是可對(duì)機(jī)體的循環(huán)系統(tǒng)、凝血機(jī)制、免疫機(jī)制等產(chǎn)生多方面的嚴(yán)重危害,導(dǎo)致手術(shù)患者心血管疾病的發(fā)生率增高[4]、術(shù)中失血量增加[5]、腎臟對(duì)藥物的排泄能力下降而使麻醉恢復(fù)期延長(zhǎng)、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[6],影響患者預(yù)后,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者負(fù)擔(dān)等。所以,國(guó)內(nèi)外醫(yī)務(wù)工作者采用被動(dòng)隔絕和主動(dòng)加溫等措施保持術(shù)中、術(shù)后體溫恒定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2010年7月在我院手術(shù)室實(shí)施胃癌根治手術(shù)的患者120例,分別采用薄棉被、充氣加溫系統(tǒng)、綜合保溫三種保溫措施,通過紅外線溫度探測(cè)器對(duì)外耳道鼓膜的溫度進(jìn)行監(jiān)測(cè),觀察并分析三種保溫措施下患者核心體溫的變化。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):患者自愿加入本試驗(yàn),并簽訂“知情同意書”;ASA分級(jí)(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(jí))為Ⅰ～Ⅱ級(jí);年齡≥18歲;術(shù)日清晨鼓膜溫度介于36.5～37.5℃;手術(shù)靜脈通路均建立在上肢血管;采取靜脈吸入復(fù)合全身麻醉;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克、呼吸心跳驟停等;術(shù)中變換手術(shù)體位的患者;手術(shù)時(shí)間超過180 min者。

1.2 方法 將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為薄棉被組、充氣式加溫毯組和綜合加溫組(聯(lián)合運(yùn)用充氣式加溫毯及靜脈輸液加溫),每組40例。由于薄棉被組有1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤位置較高,需要由平臥位改為側(cè)臥位,進(jìn)行胸腹聯(lián)合胃癌根治術(shù),且手術(shù)時(shí)間超過 180 min,所以薄棉被組有效病例為 39例。三組病人的手術(shù)間溫度均控制在22～24℃。

1.2.1 薄棉被組 采用常規(guī)保溫法,患者進(jìn)入手術(shù)間后即刻為患者覆蓋單層薄棉被,范圍為頸部以下覆蓋到雙足。手術(shù)開始后,為了不影響手術(shù)范圍,將薄棉被退至雙側(cè)髂前上棘連線以下并覆蓋到雙足。

1.2.2 充氣式加溫毯組 采用美國(guó)TYCO公司生產(chǎn)的Warm Touch·WT-5900型充氣式加溫系統(tǒng),患者進(jìn)入手術(shù)間后即刻為患者覆蓋充氣下半身毯(范圍雙側(cè)髂前上棘連線以下),將加溫系統(tǒng)調(diào)至中檔36～40℃,上身覆蓋單層薄棉被(范圍頸部以下至雙側(cè)髂前上棘連線以上)。手術(shù)開始后將單層薄棉被去除。

1.2.3 綜合加溫組 除與充氣式加溫毯組應(yīng)用相同方法以外,還采用奧地利 Biegler公司生產(chǎn)的BW585型干式輸血輸液加溫器對(duì)輸注液體進(jìn)行加溫,將溫度調(diào)至37℃。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者進(jìn)入手術(shù)室后即使用美國(guó)TYCO公司生產(chǎn)的GENIUS Model 3 000 A型鼓膜測(cè)溫儀監(jiān)測(cè)其鼓膜溫度變化(以鼓膜溫度代表患者的核心體溫),并記錄入室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始(切皮)時(shí)、手術(shù)中每30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的鼓膜溫度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。P＜0.05表示差異有顯著意義。計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述,三組患者一般資料中的計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用方差分析和卡方檢驗(yàn)法,以反映組間的可比性。三組患者核心體溫變化趨勢(shì)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。三組患者同一時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化的比較采用多元方差分析方法檢驗(yàn)三組間的差異。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料的比較 本研究119例患者中,男69例,女50例,年齡46～77歲。實(shí)施麻醉誘導(dǎo)時(shí)的靜脈麻醉藥均為異丙酚,去極化肌松藥均為氯化琥珀膽堿,非去極化肌松藥均為阿曲庫(kù)銨,吸入麻醉藥均為異氟醚。三組患者的年齡、性別、身高、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、入手術(shù)室體溫、手術(shù)室溫度及輸液量資料(表1)。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者核心體溫變化趨勢(shì)(圖1)

圖1 三組患者核心體溫變化趨勢(shì)

2.3 三組患者同一時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化的比較(表2)

表2 三組患者同一時(shí)間點(diǎn)核心體溫變化的比較(℃)

3 討論

3.1 薄棉被組患者核心體溫變化趨勢(shì)分析 如圖1所示,本研究中薄棉被組患者的核心體溫呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢(shì),從進(jìn)入手術(shù)室到麻醉誘導(dǎo),體溫出現(xiàn)小幅下降;從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)開始90 min,體溫下降幅度增大,直至手術(shù)結(jié)束,體溫下降的幅度趨于平緩。薄棉被是傳統(tǒng)的被動(dòng)隔絕保溫方式,它通過阻隔皮膚與冷環(huán)境的直接接觸,減少體表有效散熱面積,降低經(jīng)皮膚的輻射和對(duì)流作用導(dǎo)致的散熱,從而達(dá)到預(yù)防體溫下降的目的。患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí),為其覆蓋室溫薄棉被,由于周圍環(huán)境低于患者體溫,熱量會(huì)通過傳導(dǎo)喪失,所以核心體溫出現(xiàn)小幅下降趨勢(shì);麻醉誘導(dǎo)后,麻醉藥引起血管收縮反應(yīng)被抑制,外周血管擴(kuò)張,熱量從核心室向外周室重新分布[7],隨著手術(shù)的進(jìn)行,在手術(shù)間低溫、體腔暴露及低溫靜脈液體輸入等因素的共同作用下使散熱超過產(chǎn)熱,體內(nèi)熱量快速減少,而薄棉被本身不能產(chǎn)生熱量,所以從麻醉誘導(dǎo)開始,核心體溫下降幅度增大;熱量繼續(xù)散失,核心體溫顯著降低時(shí),血管收縮反應(yīng)被觸發(fā),熱量被限制在核心室,核心體溫也趨于穩(wěn)定,核心體溫降低速度趨于緩慢,直至手術(shù)結(jié)束。這與Siew-Fong Ng等[8]的結(jié)論一致。因此,使用薄棉被不能預(yù)防手術(shù)中患者核心體溫的下降,難以起到有效的保溫作用。

3.2 充氣式加溫毯組患者核心體溫變化趨勢(shì)分析本研究中,充氣式加溫毯組患者核心體溫在手術(shù)開始后有小幅度下降,但均大于36℃,未出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。充氣式加溫毯是以加熱對(duì)流空氣為基礎(chǔ)的持續(xù)主動(dòng)暖療系統(tǒng),通過屏蔽輻射和對(duì)流兩種機(jī)制加溫,能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞。保溫毯可形成一個(gè)溫暖氣囊,使溫暖氣流直接接觸患者體表,在患者肌膚間形成特有的暖流層,主動(dòng)維持和升高體溫。本研究選擇胃癌根治術(shù)患者,由于手術(shù)切口長(zhǎng)、消毒范圍大,為了不影響術(shù)中的無菌操作,充氣式加溫毯選用下半身毯,其覆蓋范圍在雙側(cè)髂前上棘連線以下,這就使主動(dòng)保溫范圍限制在雙下肢及會(huì)陰部,只占體表面積的47%,患者雙上肢未進(jìn)行保溫,再加上室溫液體從上肢靜脈輸入,所以手術(shù)開始后出現(xiàn)核心體溫小幅度下降趨勢(shì)。但隨著手術(shù)時(shí)間的推移,充氣保溫毯發(fā)揮主動(dòng)升溫作用,由于充氣毯的溫度始終高于體表溫度,使患者始終處于溫暖環(huán)境中,可以通過反向的輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流,使熱量從加溫毯向與之接觸的皮膚方向流動(dòng),從而有效地阻止了機(jī)體總熱量的丟失,故在手術(shù)開始90 min以后體溫達(dá)到平衡且維持在36.2℃左右。這與De Bernardis RC[9]的研究結(jié)果一致。

3.3 綜合加溫組患者核心體溫變化趨勢(shì)分析 本組中在應(yīng)用充氣式加溫毯的基礎(chǔ)上,增加了輸液加溫器。據(jù)報(bào)道[10],成人靜脈輸入1L與環(huán)境溫度相同的液體,核心體溫下降約0.25℃,通過輸液加溫器可使這種情況得到改善。如圖1所示,在切皮后本組患者核心體溫出現(xiàn)小幅度下降,分析其原因是由于低溫消毒劑的使用及腹腔暴露所致。但通過充氣式加溫毯和輸液加溫器的共同作用,加熱至37℃的溫液體從未保暖的上肢輸入體內(nèi),手術(shù)開始60 min后,患者的核心體溫就達(dá)到平衡,在整個(gè)手術(shù)過程中,核心體溫均維持在36.4℃以上。雖然在三組中綜合加溫組保溫效果最佳,但是這種方法也有缺陷,例如,在時(shí)間較短的手術(shù)中其與充氣式保溫毯效果相同,況且同時(shí)使用兩種加溫設(shè)備,會(huì)增加護(hù)士工作量,加大醫(yī)療資源的消耗等。

3.4 三組之間保溫效果的比較 如表2所示,通過重復(fù)測(cè)量方差分析,F=33.566,P=0.000＜0.05,三組患者核心體溫變化趨勢(shì)的差異有顯著性意義。同一時(shí)間點(diǎn)三組間患者核心體溫的比較采用多元方差分析方法檢驗(yàn),結(jié)果顯示,薄棉被組與充氣式加溫毯組、薄棉被組與復(fù)合保溫組在切皮時(shí)P值分別為0.016＜0.05、0.002＜0.05,差異均有顯著性意義;手術(shù)開始30 min及以后各點(diǎn),薄棉被組與充氣加溫毯組、薄棉被組與綜合保溫組組間比較的P值均＜0.05,差異有顯著性意義。這說明薄棉被的保溫效果不如其他兩組。提示我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理工作中,不能將薄棉被作為保溫措施來預(yù)防患者圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。充氣加溫毯組與綜合保溫組之間,從手術(shù)開始60 min開始以后各時(shí)間點(diǎn)的P值均＜0.05,差異有顯著性意義。說明在本研究中,在手術(shù)時(shí)間超過60 min時(shí),聯(lián)合應(yīng)用輸液加溫器和充氣加溫毯的保溫效果要好于單獨(dú)使用充氣加溫毯。本實(shí)驗(yàn)所使用的充氣加溫設(shè)備溫度均設(shè)置在中檔(36～40℃),實(shí)驗(yàn)過程中無一例患者發(fā)生低溫燙傷,安全性可靠。

綜上所述,薄棉被保溫效果較差;充氣式保溫毯雖然也能夠相對(duì)有效的保護(hù)患者圍手術(shù)期體溫,但不能有效地維持圍手術(shù)期體溫的穩(wěn)定;綜合加溫方法可以很好的保持患者體溫平穩(wěn),可有效避免圍手術(shù)期低體溫的出現(xiàn),同時(shí)在小于60 min的手術(shù)中和充氣式保溫毯保溫效果相同,提示在手術(shù)時(shí)間短的手術(shù)中,單獨(dú)應(yīng)用充氣式保溫毯既能即刻達(dá)到有效的保溫措施,又可以減少護(hù)士的工作量,避免醫(yī)療資源的消耗。

[1] Seeler DI.Complications and treatment of mild hypothermia [J].Anesthesiology,2001,95(2):531-543.

[2] 林衛(wèi)紅,張麗清,錢黃靜,等.加溫二氧化碳建立氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生的影響[J].中華護(hù)理雜志,2007,42 (10):953-954.

[3] Weirich T L.Hypothermia/warming protocols:Why are they not widely used in the OR?[J]AORN J,2008,87(2):333-344.

[4] Good KK,Verble JA,Secrest J,Norwood BR.Postoperative hypothermia-the chilling consequences[J].AO RN J,2006,83 (5):1054-1066.

[5] Rajagopalan S,M ascha E,Na J,et al.T he effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology,2008,108(1):71-77.

[6] Fry DE,Fry RV.Surgical site infection:the host factor[J]. AORN J,2007,86(5):801-810.

[7] 趙俊.新編麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:155-179.

[8] Siew-Fong Ng,Cheng-Sim Oo,Khiam-Hong Loh.A Comparative Study of Three Warming Interventions to Determine the Most Effective in Maintaining Perioperative Normothermia [J].Anesth Analg 2003,96:171-176.

[9] De Bernardis RC,da Silva M P,Gozzani JL,et al.Use of forcedair to prevent intraoperative hypothermia[J].Rev Assoc Med Bras.Jul-Aug,2009,55(4):421-426.

[10] Bruer A,Perl T,Quintel M.Perioperative thermal management[J].Anaesthesist,2006,55(12):1321-1339.