雙向轉診制度與社區衛生服務淺析

戚 磊

(云南財經大學，云南 昆明 650221)

由于我國醫療資源配置的不合理，醫療市場存在“看病難，看病貴”的問題。如何在有效的雙向轉診制度下建立社區醫院是解決這一問題的關鍵之一，而構建好這一制度關系著我國的醫療能否有一個良好發展環境。

1 社區醫療發展背景及核心

1997年《中共中央國務院關于衛生體制改革與發展的決定》明確指出：“要把社區醫療服務納入職工醫療保險，建立雙向轉診制度”。隨后，國務院體改辦等8個部門聯合頒布的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》也進一步強調“要建立健全社區醫療服務組織、綜合醫院和專科醫院合理分工的醫療服務體系，要形成規范的社區醫療服務組織、綜合醫院和專科醫院的雙向轉診制度”，“要形成規范的社區醫療服務組織和綜合醫院、專科醫院雙向轉診制度”并“保障廣大群眾對醫療服務的選擇權”。核心是兩者明確各自的職能，形成優勢互補，而不是相互搶奪醫療市場，就可以實現“小病不出社區，大病及時轉診”。從1997年至今，中國的社區衛生服務事業從無到有，從弱到強，取得了巨大的成就，同時也暴露了不少問題。

2 社區衛生服務的現狀及存在的問題

2.1 社區衛生服務的發展現狀

目前，我國已經建立了3043個社區衛生服務中心，9125個社區衛生服務站，有全科醫生4000人[1]，中國的社區醫療在近年來呈現良好發展的態勢。衛生統計學家指出：60%到80%的病人應該在社區進行治療，其余病情復雜嚴重的病人在上級醫院進行治療，但是2003年社區衛生服務機構診療人數3800萬人，僅占全國診療人次的1.8%，而綜合醫院和專科醫院就診人次123100萬人，占57.9%[2]，由此看出中國的社區醫療服務還遠遠達不到建立初始的目的。

2.2 社區衛生服務發展過程中存在的問題

第一，財政方面對社區醫療的支持還遠遠不夠，這就造成社區醫療設備簡陋，服務水平低下，社區醫院發展緩慢；第二，由于全科醫學實施的時間較晚，使社區醫院嚴重缺乏全科醫生；第三，社區醫院的管理還缺乏相關的政策指導，相關的準入制度尚未建立，對社區醫院的從業人員和技術服務也沒有嚴格、具體的管理辦法和考核機制；第四，缺乏合理有效的雙向轉診制度。

3 社區醫療服務改革的基本理論及實踐

3.1 雙向轉診制度在探索中取得的成就

2006初，全國試推“雙向轉診”，取得不少的成果，參與合作的社區醫院住院率有了較大幅度的提高；通過“雙診制度”的開展，社區醫院也得到了上級醫院的技術指導，使社區醫院的醫療水平有了提高；同時，一般病、常見病在社區醫院治療，使病人的復診費、住院費大大減少，還能騰出大醫院的住院床位、現代設備、優質服務等，進而使得綜合醫院和專科醫院的資源可以重點用于重大病的病人，使醫療資源的配置趨于合理。

3.2 雙向轉診制度在發展中存在的問題

雙向轉診轉度雖然有了一定的發展成果，但仍然存在著諸多的缺陷和弊端。第一，社區醫療尚未完全納入醫保；第二，社區醫院的診療水平較低，病人不相信社區醫院所提供的診療服務；第三，對于雙診制度的轉診標準、程序和監督管理方法沒有制定相應的政策法規，加之因利益原因造成了“轉上”容易，“轉下”難的局面；第四，由于宣傳力度的欠缺，信息渠道不暢，患者對“雙診制度”的認識不足，他們無法通過常規渠道認識了解到社區衛生服務、雙向轉診等。

3.3 建立有效雙向轉診制度對社區醫療服務改革的影響及意義

雙向轉診制度是病人在社區醫院和綜合醫院之間流動（縱向轉診）以及綜合醫院和專科醫院（橫向轉診）之間流動的一把尺子[3]，它具有重要的意義。建立有效的雙向轉診制度，可以使醫療資源得以有效的配置，形成“小病進社區，大病進醫院，康復回社區”的格局。雙向轉診制度可以很好的降低和控制醫療費用，減輕醫保基金的壓力。“雙診制度”的有效開展是減少醫療費用最直接最有效的途徑，同時，要適應中國老齡化快速發展的國情，“雙診制度”的開展可以使社區醫療發揮其康復、保健、預防的功能，促使老齡人口就醫方便快捷，有效緩解人口老齡化帶來的壓力[4]。

4 雙向轉診制度下的社區醫療對策和建議

4.1 政府增加對社區醫療的財政投入，為社區醫療配置硬件設備

這幾年，社區醫療發展取得了不少成果，但是社區醫院的硬件設備仍然處于落后狀態，很多社區醫院由于缺乏資金，沒有能力購置先進的醫療器械，致使醫療技術和水平停滯不前，嚴重阻礙了社區醫療的發展。今年2月，國務院出臺《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中指出，政府將加大對社區公共衛生服務的經費投入，地方財政要建立穩定的社區衛生投入機制，中央財政對中西部地區給予必要的支持[5]。

4.2 培養、發展全科醫學，從而提高社區醫療水平

阻礙“雙診制度”的主要因素是社區醫療水平較低，而缺乏全科醫生是其重要因素。由于我國全科醫學發展較晚，全科醫生培養不足，使得社區醫療難以開展。解決這一問題首先應鼓勵各省、市的醫學院校加強全科醫生的學科設置和課程教育，并制定嚴格的考核機制，為社區培養“用得上，下得去”的優秀人才；其次，大醫院向社區醫院提供技術指導和專業培訓，提高社區醫務人員技術水平；第三，通過提高薪酬或職稱的晉升等激勵方式，鼓勵具有全科醫生能力的醫務工作者通過考試轉為全科醫生，為社區服務；最后，政府應該增加對全科醫學的宣傳力度，使更多有意向的人加入到全科醫生的行列中。

4.3 社區醫療服務與醫療保險政策接軌

有了社區醫院充分的自身條件仍然是不夠的，還需要有一個良好的“大環境”。由于我國現有醫療保障機制的不完善，醫保政策采用的是合同醫院，只有在定點醫院看病的費用才能夠得到補償，社區醫療尚未完全納入醫保的補償范圍，病人大都不愿意去社區醫院治療，致使雙向轉診制度在社區醫院的“首診”無法開展。所以，我們應該進一步完善醫療保障的機制，將社區醫療納入醫保范圍，同時還應給予報銷比例的優惠。同時，政府應該建議社區醫院使用價格低、質量優良的藥品，降低醫療費用，促使病人愿意到社區醫院進行治療，為“小病進社區，大病進醫院”的醫療服務模式提供一個良好的政策環境。

4.4 組建醫療集團

由于利益原因，雙向轉診制度中普遍存在“轉上”不“轉下”的情況，使“雙診制度”難以開展。建議形成以大醫院為龍頭，社區醫院為輔的醫療集團，通過制定有效的轉診協議，使大醫院和社區醫院資源共有、利益共享。

4.5 政府制定相關的政策法規和監督機制

首先，政府應該規定社區醫院“首診制”，需要轉診的病人必須得到社區醫院全科醫生的允許。同時，政府應該制定轉診標準，具體到每一種病，包括疾病的嚴重程度、有無并發癥等，讓轉診有據可依，轉到大醫院的病人在病情有所恢復后，按照規定回到社區醫院進行最后的康復治療，這樣就可以在節省病人的治療費用的同時也提高了醫療機構的工作效率。為此，政府應設立專門的監督機構，對轉診的程序進行監督，對不按照標準執行的醫院進行罰款或取消其定點醫院的資格，對于不按照規定服從安排的病人我們也可以考慮不予報銷費用等辦法，以此來嚴格規范“雙向轉診”的程序，為轉診的暢通給予法律方面的支持。此外，政府還應充分運用各種媒體渠道加大對“轉診制度”的標準、程序等相關內容的普及宣傳，讓更多的百姓和醫務人員能不斷地提高認識，學會合理地維護自己的權益；在社區、單位、社會組織內，借助開展相關常識的宣傳，形成良好的社會輿論氛圍，讓更多的人了解雙向轉診制度，轉變觀念，保證“雙診制度”的有效開展。

綜上所述，作為社區醫療服務改革的突破口——雙向轉診制度必須以政府財政支持和大力培養全科醫生為重點，提升社區醫院的醫療水平及品牌形象。從醫療機構本身來說，應整合社區醫院和大醫院的資源，形成醫療集團，使病人在社區醫院，綜合醫院以及專科醫院之間合理、有效地流動。在制度建設方面，應制定轉診的標準、程序以及有效的監督機制，為“雙診制度”的提供可行的規則。在雙向轉診制度的建設中要牢記社區醫院的建立宗旨和目標，把病人的權益放在首要位置，通過積極探索和有效措施的配合，相信能在較快的時間內完善我國社區衛生服務。在推進這項工作時，我們還應學習和借鑒西方發達國家及一些社區衛生服務比較成熟經驗和方法，結合我國的國情，真正實現“小病在社區,大病進醫院”,提高現有衛生資源的有效利用率,使社區衛生服務機構真正成為社區居民的健康“守門人”。

[1]鮑 勇.醫改戰略突破:實施雙向轉診制[J].中國醫療前沿,2006,(2):33-36.

[2]駱 亮,陳穎姣.雙向轉診制度實施問題研究[J].衛生經濟研究,2006,(11):46-47.

[3]劉 洋,王小萬,李 丹.雙向轉診制度問題探討[J].中國衛生資源,2004,7(6):272-274.

[4]劉 梅,陳金華,彭曉明.社區衛生服務實施雙向轉診存在的問題及對策[J].中國衛生事業管理,2004,(4):226-247.

[5]欒 嵐.“雙向轉診”初見成效[J].中國社區醫師,2007,23(6):5-6.