腹主動脈瘤腔內修復術與傳統外科手術的臨床對照研究

國士剛

（遼寧省朝陽市中心醫院普外一科，遼寧朝陽122000）

傳統外科手術治療腹主動瘤（abdominal aortic anearysms，AAA）自20世紀50年代開展以來，得到了臨床的充分驗證，具有可靠的療效，但該手術對患者的創傷較大。20世紀90年代初parodi等[1]首先采用腔內修復術治療AAA，筆者所在醫院2000年開始行外科手術治療AAA，2002年起采用腔內修復術治療AAA，本研究將腹主動脈瘤腔內修復術與傳統外科手術進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年10月～2008年10月筆者所在醫院擇期手術治療的腎動脈下AAA患者共89例，其中采用腔內修復術組（以下簡稱腔內組）30例，傳統開腹手術組（以下簡稱手術組）59例。兩組患者的年齡、性別、瘤體直徑、合并癥等情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腔內修復術 全身麻醉下，雙側腹股溝區軟組織逐層分離，暴露雙側髂外動脈及股動脈，行腹主動脈造影，了解腹主動脈瘤的形態學特征，確定腹主動脈瘤腔內修復術的可行性，進行動脈瘤的定位及測量，選擇規格合適的覆膜支架。全身肝素化后，切開一側股動脈，導入人工血管內支架，在X線透視下，將支架定位在腹主動脈恰當位置上，釋放覆膜支架，使錨定區緊密貼壁。若需放置另一單體覆膜支架，經對側髂外動脈放置，使之與主動脈緊密銜接，造影觀察覆膜支架釋放后腹主動脈內血流通暢情況及有無內漏發生，修復雙側動脈切口。

1.2.2 傳統外科手術 全身麻醉，腹正中繞臍切口，切開十二指腸橫部和腸系膜下靜脈之間的后腹膜，顯露動脈瘤的前壁，游離瘤體周徑的3/4左右，全身肝素化后阻斷瘤體遠近端，切開瘤前壁，清除瘤內硬化組織和血栓，縫扎腰橫動脈，用筒狀或Y型的PTFE人工血管吻合，吻合口無出血后用動脈瘤壁包裹人工血管。

1.3 隨訪

腔內修復組患者于術后6、12個月復查CTA或彩超，了解腹主動脈內覆膜支架有無移位、變型，腹主動脈瘤大小有無變化，有無內漏。手術組患者術后6、12個月復查彩超或CT，了解吻合口等情況，所有患者隨訪截止于2008年12月底，隨訪時間4.3～53.2個月，平均（26.1±12.6）個月。失訪15例（16.9%），其中腔內組1例，手術組14例。

1.4 統計學處理

使用SPSS11.5統計學軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；率的比較采用x2檢驗，生存率分析采用壽命表法，進行Log rank檢驗。

2 結果

按腔內修復術的臨床成功標準進行評價，腔內組手術成功28例（93.33%），2例失敗者為圍手術期死亡2例；手術組手術成功57例（96.61%），2例失敗者為圍手術期死亡，兩組患者手術成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

腔內組植入分叉人工血管內支架24例（80.0%），直形3例（10.0%），單臂形3例（10.0%）；手術組59例均植入Gore人工血管，其中分叉形44例（74.6%），直型15例（25.4%）。

隨診腔內組死于腦溢血1例，發生內漏2例，腹股溝血腫1例，無動脈瘤增大、覆膜支架移位。手術組死于吻合口動脈瘤破裂2例，腔內組和手術組的累積生存率分別為90.00%和93.22%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組患者手術相關情況、圍手術期情況、術后并發癥比較，見表1。

3 討論

腹主動脈瘤是一種常見的動脈擴張性疾病，危害很大。治療上較為復雜，一旦破裂，預后不佳。隨著社會的發展，人民生活水平的提高，老齡人口的比率逐年遞增，AAA發病率有逐年增高的趨勢，目前，傳統AAA切除術為治療AAA的經典方法，但由于老年患者耐受開腹手術及麻醉的能力差，加之傳統開腹手術創傷大，因此合并心、腦、肺、腎等重要臟器疾患的高齡患者圍手術期的病死率可高達40%[2]。而腔內修復術具有創傷小、手術操作時間短、術中出血量少、術中和術后不用輸血，術后即可進食及住院時間短等優點，是治療AAA高危患者的一種理想方法。

表1 兩種患者手術相關情況比較

術中失血量、輸血量及術后輸血量的數據表明開腹手術的創傷明顯大于腔內組，失血量達一定程度會導致患者的一系列生理狀態改變，例如：血氧飽和度下降、心衰或心肌梗死，另外可直接導致切口愈合欠佳，延長住院時間。AAA患者大多數為老年人，亦是心臟疾病的高發人群，因此AAA手術的圍手術期易出現心臟并發癥，也是圍手術期死亡的常見原因。內漏是腹主動脈瘤腔內修復術所特有的并發癥，指覆膜支架放置后仍有部分血液進入瘤腔，一種后果是瘤腔內仍有較高壓力，可引發腹主動脈瘤進一步擴張；另一種后果是內漏逐步消失。Makaroun[3]等認為，術后6個月內漏仍未自愈者，則應行介入或開腹手術治療。對于Ⅰ型內漏，再次人工血管內支架移植術的療效更為確切；但對于Ⅱ型內漏，介入栓塞術則有一定療效。

文獻報道[4]AAA腔內修復術可出現操作過程中AAA瘤體破裂、支架移位、支架感染、支架內血栓形成、遠端動脈栓塞、結腸缺血壞死等并發癥，由此可見，盡管AAA腔內修復術在減少手術創傷、術后恢復情況方面明顯優于外科手術，但也帶來了與外科手術不同的并發癥。覆膜支架的價格非常昂貴，經濟狀況欠佳的患者難以承受是腔內修復術所面臨的主要問題。本研究雖沒有上述并發癥的發生，可能是因為病例數量尚少，隨著工作的開展，病例數的增多，各種情況會逐漸見到。預防各種并發癥的發生是以后工作中重點研究的另一方向。

[1] Parodi JC，Palmaz JC，Baronl HD，et al.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg，1991，5：491-499.

[2] Mocombs PR，Roberts B.Acute renal failure following resection of abdominal aortic aneurysm [J].Surg Gynecol obsetet，1970，148：175-178.

[3] Makaroun M，Zajko A，Sugimoto H，et al.Fate of endoleaks after endoluminal repair of abdominal aortic aneurysms with the EVT device[J].Ear J Vasc Endovasc Surg，1999，18：185-190.

[4] Dyet JF.Pictorial review：endovascular repair of abdominal aortic aneurysms[J]. Br J Radiol，1996，69：1069-1074.