兩種微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究

高云峰

（遼寧省瓦房店市中心醫院普外科，遼寧瓦房店 116300）

膽囊結石合并膽總管結石是外科的一種常見病，傳統常采用手術治療，但是此種治療方法不僅對患者身體造成較大創傷，而且住院時間較長，給患者經濟上也造成很大負擔[1]。近年來隨著醫療科技的進步，微創療法已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的一種新型療法，它不僅能夠達到取出病灶，取凈結石的目的，而且彌補了傳統治療方法的不足。本研究選取筆者所在醫院收治的138例膽囊結石合并膽總管結石患者，分別采用腹腔鏡膽囊切除術，膽總管探查取石術與內鏡下Oddi括約肌切開聯合腹腔鏡膽囊切除術兩種不同的微創術式治療，擬比較其治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年9月，選取來筆者所在醫院就診的膽囊結石合并膽總管結石患者138例，其中男79例，女59例；年齡30～62歲，平均（49.00±9.26）歲，平均病程10.2年。患者臨床表現，其中有105例患者有黃疸或黃疸病史，91例患者表現為典型膽絞痛或右上腹疼痛。根據患者的意愿分為A組和B組，每組各69例患者，A組采用LC+LCBDE治療，B組EST+LC采用治療。兩組患者的性別、年齡、病程及臨床表現等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均為自愿參加本研究，均簽署了知情同意書。

1.2 方法

A組患者采用腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術（LC+LCBDE），具體措施：先采用四孔法行LC，穿刺膽總管抽出膽汁后切開膽總管前壁，在切口處取出附近結石，膽總管、左右肝管及二級支肝管內的結石則通過置入纖維膽道鏡探查后，根據結石的大小用取石籃直接取出或機械碎石后取出。生理鹽水沖洗膽道。是否留置T管引流取決于術中結石是否取凈、膽總管內徑大小、膽總管下端是否通暢及局部炎癥、水腫等情況。B組患者采用內鏡下Oddi括約肌切開聯合腹腔鏡膽囊切除術（EST+LC）：先插入十二指腸鏡，行逆行胰膽管造影（ERCP），明確膽管解剖結構、膽管結石的位置、大小及數量，行乳頭括約肌切開術（EST），在11點位切開括約肌，長度約為10～15mm，結石較小則應用取石網籃或氣囊取出膽總管結石，若結石較大取石困難的則可采用碎石后取石。檢查無殘余結石、無活動性出血后退出十二指腸鏡，病情穩定2～5d后行LC。

1.3 觀察指標

手術總時間，住院費用，住院天數及并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

所有研究數據均用SPSS13.0統計軟件分析。患者手術總時間、住院費用、住院天數采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，并發癥采用率表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術總時間、住院費用及住院天數

A組的手術時間明顯短于B組，住院費用少于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；住院天數兩組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術總時間、住院費用及住院天數比較（±s）

表1 兩組患者手術總時間、住院費用及住院天數比較（±s）

組別 n 手術總時間（min） 住院費用（元） 住院天數（d）A組 69 158.73±55.12 7957.1±309.5 9.2±2.8 B組 69 216.39±68.94 11293.8±450.9 9.9±3.2 t 3.45 10.72 1.18 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 手術成功率、并發癥發生率及結石殘留率

手術成功率，并發癥發生率及結石殘留率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術成功率，并發癥發生率及結石殘留率比較[n（%）]

3 討論

膽石癥是臨床上的常見病，而膽囊結石合并膽總管結石在膽石癥患者中占有較大的比例，其治療所采取的傳統治療方法即行開腹膽囊切除，膽總管切開取石及T管引流術，此種治療方法經過長時間的臨床檢驗，其效果得到廣大醫務工作者的肯定，但是也存在著較大的不足。隨著現代生活水平的提高，患者對手術技術要求及術后恢復的要求也不斷提高[2]，而微創治療膽囊結石合并膽總管結石是近年來發展起來的新技術，使患者不開刀就可以治療疾病，為疾病的治療開辟了新的途徑。

膽囊結石合并膽總管結石有兩種微創治療方法，（1）腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石術，此種術式更充分能體現微創手術的優勢，可通過在手術中使用纖維膽道鏡，在更廣范圍內探查和取石，且最大的優勢在于能夠在一次手術中同時解除膽囊結石和膽總管結石，同時，可根絕結石大小不同通過網籃取石及機械性碎石的手段達到提高結石清除率的目的，還可減少膽管狹窄或膽漏的發生率，此術式還可以使患者的手術時間降低，節省患者費用，為患者減輕經濟負擔，所以這種治療方式為廣大醫務工作者所認可[3]；（2）內鏡下Oddi括約肌切開聯合腹腔鏡膽囊切除術，由于其不行膽總管切開探查，不破壞膽道正常結構[4]，故無需行T管引流，不僅避免防治T管所產生的并發癥，而且又保證膽道的完整性和消化道的正常生理功能。同時具有對腹腔內臟器干擾小、創傷小、痛苦輕，切口感染機會少等優點，尤其適用于老年和高危患者[5]。筆者所在醫院研究中的138例膽囊結石合并膽總管結石患者采用兩種微創術式治療，A組的手術時間明顯短于B組，住院費用少于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩種治療方法在住院天數上則沒有太大的差別。A、B組手術成功者分別為67例，65例；產生并發癥分別為2例、3例；結石殘留者分別為3例、2例。

綜上所述，兩種治療方法都有較好的治療效果，但是各有優缺點，筆者認為膽囊結石合并膽總管結石患者微創術式的選擇應根據患者的具體情況，膽總管結石的數目，大小及其可用醫療設備情況，具體情況具體分析，同時為避免術后并發癥，認真細致的操作也是很重要的。總的來說，對于膽總管直徑在1cm以上或結石直徑較小及老年患者可以優先考慮采用EST+LC治療；而對于膽總管直徑在1cm以上及結石較大的患者則可以采用開服膽囊切除的方式治療。

[1] 張建平，王瑋，張虎. 微創治療膽囊結石合并膽總管結石41例分析[J].中華實用中西醫雜志，2007，20（5）：439-441.

[2] 薛寶軍，楊玉倫，季節. 膽囊結石并膽總管結石的微創治療[J]. 中國醫藥導報，2007，4（23）：37-38.

[3] 周利國，唐才喜，周紅兵. 兩種微創術式治療膽囊結石并膽總管結石的比較[J]. 中國普通外科雜志，2008，17（6）：595-598.

[4] 和華. 微創技術治療膽總管結石的進展[J]. 中國微創外科雜志，2006，6（1）：70-72.

[5] 彭穎，王立新，徐智，等. 內鏡腹腔鏡聯合與腹腔鏡下聯合方法治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對照[J]. 中華消化內鏡雜志，2007，24（5）：342-345.