DHS與PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價

陳科明 白 龍 于志勇

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外一科，廣東深圳518103）

伴隨人類壽命的逐年延長，我國逐漸進入老齡化社會，高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于保守治療需患肢牽引固定、長期臥床，易出現(xiàn)并發(fā)癥，目前主張積極手術治療。早期功能鍛煉可促進骨折愈合，減少骨折并發(fā)癥。當今，股骨粗隆間骨折治療的常用手術方式主要有：動力螺釘內固定（Dynamichip screw，DHS），以及近年來新出現(xiàn)的抗旋股骨近端髓內釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNAⅡ）。筆者對近年來其所在科室分別應用DHS、PFNAⅡ內固定治療的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床指標進行回顧性分析，評價兩種手術方式的療效[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年以來，筆者所在科室共收治高齡粗隆間骨折并行手術治療的患者36例，男7例，女29例，年齡72～94歲，平均83.56歲；其中，車禍9例，自行跌地摔傷27例。按Evan-Jensen分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例；骨折按AO分類標準：A1型8例，A2型17例，A3型9例，均為閉合性骨折。全部合并內科疾患，其中糖尿病6例，冠心病11例，高血壓16例，肺部感染5例。根據(jù)就診時間將上述患者分為兩組：PFNAⅡ實驗組（2008年以后發(fā)病，共16例）；DHS對照組（2008年以前發(fā)病，共20例）。

1.2 治療方法

入院后兩組患者均即行脛骨結節(jié)骨牽引，內科協(xié)助治療內科疾患，排除手術禁忌證，組織相關科室會診，術前討論評估手術風險及麻醉風險。均在傷后2～7d（平均4.2d）手術。

1.2.1 PFNAⅡ實驗組 患者仰臥于手術床上，牽引復位后，于患肢股骨大粗隆頂端以上約6cm處縱行切開皮膚約6cm，逐層切開皮膚及皮下組織，顯露大粗隆頂點，于大粗隆頂點稍偏內側處插導針入股骨髓腔，使用手動軟銼適當擴髓后，選用直徑比髓腔小1mm的PFNA主釘，裝配入導向支架體后插入髓腔至合適位置（C臂機透視下），透視調整導針的位置和深度，測量旋轉刀片長度，于股骨外側皮質擴孔，打入旋轉刀片，遠端交鎖孔處做一約1cm小切口，在遠端瞄準器導引下鉆入遠端交鎖釘，最后擰入主釘螺帽,逐層縫合手術切口[3]。

1.2.2 DHS對照組 患者仰臥于牽引床上，采用髖外側入路，將股外側肌從其后緣適當分離顯露股骨轉子，然后牽引復位，在大轉子下方約3.5cm處，在定位器的引導下由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入一枚克氏針。透視滿意，相應長度的擴孔并功絲后，擰入長度合適的DHS 螺釘，再用DHS鋼板將螺釘固定于股骨干上，逐層縫合手術切口[4]。

1.3 術后處理

常規(guī)應用藥物預防深靜脈栓塞，抗生素預防感染；抬高患肢，早期鼓勵病人適度功能鍛煉并行CPM機輔助功能鍛煉等綜合治療。一般術后兩周拆線并指導患者扶拐下床活動（患肢暫不負重），定期復查，視骨折愈合情況逐漸負重。

2 結果

2.1 兩組療效比較

DHS組優(yōu)13例，良4例，差3例，優(yōu)良率為85.00%，見圖1、2；PFNA組優(yōu)12例，良2例，差2例，優(yōu)良率為85.71%，見圖3、4。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 DHS組術前

圖2 DHS組術后

圖3 PFNA組術前

圖4 PFNA組術后

2.2 兩組術后各項指標比較

兩組病例均無傷口感染，無死亡病例。兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、負重時間、愈合時間比較情況見表1。

表1 兩種手術方式的各項指標比較（±s）

表1 兩種手術方式的各項指標比較（±s）

注：與DHS組比較P＜0.01

愈合時間（月）DHS 20 15.2±3.2 326.9±93.5 98.5±23.6 87.6±15.6 14.3±2.3 PFNA 16 9.5±1.6* 186.3±68.3* 46.4±15.6* 69.4±12.5* 10.5±1.9* t 4.34 10.18 13.98 8.34 6.12組別 n 切口長度（cm）出血量（mL）術后引流量（mL）負重時間（d）

3 討論

股骨粗隆間骨折治療的關鍵是促進骨折愈合，早期功能鍛煉，降低死亡率。傳統(tǒng)的牽引保守治療骨折并發(fā)癥發(fā)生率高，目前臨床傾向于對無明顯手術禁忌的患者盡早手術治療，早期功能鍛煉，降低患者死亡率。高齡并非手術禁忌。快速有效的術前準備，糾正患者精神、內臟功能和內環(huán)境的紊亂，提高患者受傷耐受性，在此基礎上盡早手術能有效降低手術風險，改善預后，減少骨折并發(fā)癥、病死率及術后恢復時間。粗隆間骨折類型復雜，即使術中復位使內側及后側骨皮質相接觸，也很難使骨折塊達到穩(wěn)定的接觸。DHS屬于釘板結構，位于股骨外側，承受的折彎力大，容易造成骨折移位或內固定松脫、斷裂等。粗隆間骨折好發(fā)于高齡人群，這類人群常合并不同程度的骨質疏松及多種慢性內科疾患，耐受能力差。DHS手術中反復開道容易引起骨質丟失，易引起骨折愈合延遲。PFNA采用髓內系統(tǒng)固定，髓內系統(tǒng)與髓外系統(tǒng)相比位置內移，彎距小，較多的分擔股骨頸內側皮質負荷，抗剪切能力強，穩(wěn)定性更高，在不穩(wěn)定性骨折中更穩(wěn)定，更具優(yōu)勢；同時，閉合復位對骨折端血供干擾小，有利于骨折愈合。AO的臨床研究證明：（1）PFNA螺旋刀片打入時嵌壓周圍骨質，寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，即使在骨質疏松患者也能獲得很強的抗切割能力。（2）螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉，抗旋轉作用強，螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓，同時獲得更佳的抗旋轉和支撐效果。（3）PFNA主釘有6°外翻角完全解剖設計，便于髓內釘插入骨髓腔內。具有如下優(yōu)點：手術時間較短，操作簡單、步驟少，手術創(chuàng)傷小，出血較少，同時手術過程中閉合復位就可以達到堅強的內固定，與國內外文獻報道結果類似，均肯定了PFNA在骨質疏松型、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折治療中的療效，是該類疾病患者治療的首選手術方式[5]。

[1] 邱貴興，魁克戎. 骨科手術學[M].第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：317-320.

[2] 曹磊，紀方. 股骨粗隆間骨折治療方法進展[J]. 中國矯形外科雜志，2008，16（4）：276-278.

[3] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Injury，2009，40（4）：428-432.

[4] Xu YZ，Geng DC，Mao HQ，et al. A comparison of the proximal femoral nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture[J]. J Int Med Res，2010，38（4）：1266-1275.

[5] Hong JY，Suh SW，Park JH，et al. Comparison of soft-tissue serum markers in stable intertrochanteric fracture：Dynamic hip screw versus proximal femoral nail-A preliminary study[J]. Injury，2011，42（2）：204-208.