椎體成形術(shù)的綜合護理體會

肖柏青

（中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

隨著人口的老齡化、骨質(zhì)疏松的發(fā)病率升高，脊柱椎體病理壓縮骨折也相應增多，對于壓縮性椎體骨折，保守治療和外科手術(shù)效果都不滿意。椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）通過注射骨水泥能在短期內(nèi)穩(wěn)定脊椎，使壓縮椎體復原，以達到止痛、提高患者生活質(zhì)量的目的，是比較好的治療方法[1]。對2009年1月至2009年12月入住我院的PVP手術(shù)患者采取綜合性的護理干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2009年12月年入住我院骨科進行PVP手術(shù)的患者60例，男性18例，女性42例，年齡（52～84）歲，平均（61.2±4.8）歲，均以腰背部明顯疼痛為主訴入院，表現(xiàn)為站立困難，局部壓痛、叩擊痛等。經(jīng)X線和MRI檢查，診斷為骨質(zhì)疏松性椎體骨折，其中單椎體骨折50例，兩椎體骨折10例，胸腰段椎體損傷占總數(shù)的92.8%。所有患者符合PVP手術(shù)的適應癥，無禁忌癥者[2]。患者按照知情同意的原則隨機分為對照組和干預組各30例，兩組患者在性別、年齡、病情、麻醉方式與手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位（胸腰椎）或仰臥位（頸椎），患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在X射線透視下，2%利多卡因從皮膚穿刺點至椎弓根做全層軟組織浸潤麻醉。頸椎使用15號穿刺針，胸、腰椎使用1l～13號穿刺針。將穿刺針經(jīng)前人路（頸椎）或椎弓根途徑（胸、腰椎）穿刺病變椎體，穿刺過程需全程正側(cè)X射線監(jiān)測，穿刺針到位后，側(cè)位透視下經(jīng)穿刺針將粘稠的骨水泥用壓力注射器注入椎體內(nèi)，當骨水泥接近椎體后壁時即停止注射，在骨水泥硬化前拔針。術(shù)后酒精紗布覆蓋穿刺點。

1.3 護理干預

對照組按照常規(guī)的骨科術(shù)后護理方法；干預組在對照組的基礎(chǔ)上采取多種護理措施，具體措施如下：

術(shù)前準備 患者及家屬對PVP手術(shù)安全性缺乏了解，擔心麻醉、手術(shù)的安全性及術(shù)后的療效。術(shù)前采取“一對一”形式，向患者介紹PVP的方法和效果、術(shù)后鍛煉方法及注意事項。講解在各個時間段所要做的術(shù)前準備，如何配合醫(yī)生、護士、麻醉師做好哪些準備，手術(shù)前、手術(shù)后的注意事項，以消除恐懼心理；同時針對患者的具體情況，給予不同的心理安慰，消除對手術(shù)的顧慮。

術(shù)中配合 向患者展示PMMA外標簽，確保患者的放心。骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折患者有明顯的疼痛，在搬動上手術(shù)臺時應細心、輕柔，對于重度骨質(zhì)疏松患者要注意防止其他部位的骨折。擺放患者體位時應根據(jù)手術(shù)部位而定，以患者感到舒適為主。多數(shù)患者需取俯臥位，應在患者的肩部和頭部下方置放枕頭作為支撐，使得其頭部有較多活動空間。手術(shù)全程，注意和患者進行溝通，消除患者焦慮情緒的同時還可以了解患者的疼痛程度，以利于手術(shù)的繼續(xù)開展。由于骨水泥有使動脈血壓一過性下降的作用，術(shù)中需注意患者的血壓及面色變化；注入骨水泥時密切觀察患者的反應，特別是雙下肢感覺。因為在操作過程中有損傷神經(jīng)根和脊髓的危險[3]。如患者出現(xiàn)雙下肢放射性疼痛等神經(jīng)根癥狀或其它不適，應立即停止注射。

術(shù)后護理 手術(shù)完畢后，告誡患者絕對臥床2 h以上，盡量保持腰背部挺直。采取輪班制度，每小時巡查記錄患者的神志、呼吸、體溫、血壓和血氧飽和度的變化，觀察雙下肢的肌力、感覺及排尿排便情況，詢問患者有無疼痛或疼痛加重。骨水泥注射后，部分患者出現(xiàn)病變椎體部位及腹部燒灼感及腹脹感，為骨水泥聚合發(fā)生熱效應，屬正常現(xiàn)象，無需處理[4]，發(fā)現(xiàn)異常時及時向上級醫(yī)生報告以采取措施；6 h后可在腰圍保護下，逐步下床活動，注意循序漸進，對于年紀較大者，放寬至24 h。

康復訓練 多數(shù)患者術(shù)前由于疼痛難耐，大多長時間臥床，導致骨質(zhì)疏松加重和廢用性軟組織萎縮，因此進行肢體功能鍛煉是術(shù)后一項重要的治療措施，為患者日后的生活能力快速恢復打下基礎(chǔ)。術(shù)后2～5 d指導、鼓勵患者在床上進行四肢的屈伸運動和腰背肌功能鍛煉，鍛煉應在不影響脊柱穩(wěn)定性的前提下循序漸進，以不疲勞為原則。建議開始時在護理人員的輔助下進行被動訓練；情況好轉(zhuǎn)后，進行主動康復運動。

出院指導 出院患者發(fā)放健康知識小手冊，內(nèi)容包括高鈣飲食、戶外活動、避免不良姿勢、預防跌倒等措施及服用的藥物。定期電話回訪患者，及時向患者進行康復訓練指導。

1.4 評價指標

采用視覺模擬評分法（VA S）[5]：將一直線平分為10分，用（0～10）分表示疼痛依次加重，0分為無痛，（1～3）分為輕度疼痛，（4～6）分為中度疼痛，（7～10）分為重度疼痛，讓患者指出疼痛的程度在直線上的位置，該刻度即為患者的疼痛評分。患者術(shù)后3 d發(fā)放填表并及時收回進行統(tǒng)計。

采用改良巴氏指數(shù)（M B I）評定生活活動能力（ADL），MBI從穿衣、吃飯、轉(zhuǎn)移、洗澡、大小便等十項進行行為能力的評定，滿分為100分。分數(shù)越高，行為自理能力越強[6]。術(shù)前和術(shù)后7 d進行評定。

1.5 統(tǒng)計學分析

兩組患者在手術(shù)后進行VAS分、ADL分以及滿意度的評估，數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度的比較

術(shù)前兩組患者的V S A評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后兩組的疼痛程度相比，差異具有統(tǒng)計學意義（Chi-Square=6.8，P＜0.05）。兩組對護理措施滿意相比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.5，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3d VAS評分及滿意程度情況比較[n（%）]

2.2 行為能力的比較

術(shù)前兩組患者的行為能力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)過術(shù)后7 d的差別護理后，干預組的行為能力明顯高于對照組（P＜0.05）；隨訪3個月后，干預組的行為能力仍高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后MBI評分比較

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后MBI評分比較

干預組 對照組 P術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后3個月32.5±10.4 70.5±23.1 86.4±20.1 35.1±9.8 52.6±15.8 75.0±17.3＞0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 PVP手術(shù)與骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松性椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一，主要癥狀表現(xiàn)為腰酸背痛，嚴重者甚至不能直立。休息、藥物等保守治療可暫時緩解癥狀，然而多數(shù)藥物治療療效不佳；保守治療后期易發(fā)生椎體高度丟失，局部后凸畸形及慢性腰背痛等后遺癥。傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷較大。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折產(chǎn)生疼痛的原因是椎體發(fā)生骨折后，造成脊柱力線發(fā)生改變，導致骨折塊微動刺激骨膜或神經(jīng)根所致，因此強化骨折椎體，防止骨折塊微動，可以緩解疼痛。PVP對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的疼痛緩解率高達95%以上[7]，其止痛機制主要如下：（1）PVP可通過恢復椎體高度，重建椎體穩(wěn)定性而起到止疼作用。（2）骨水泥機械作用阻斷了局部組織的供血。從而導致痛覺神經(jīng)末梢和腫瘤組織壞死。（3）骨水泥在聚合時所產(chǎn)生的熱力導致椎體腫瘤及椎體神經(jīng)末梢壞死，減少疼痛。

3.2 護理干預

隨著我國老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松患者增多，發(fā)生椎體壓縮骨折、頑固性腰痛等嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。PVP手術(shù)作為一個新興的微創(chuàng)手術(shù)，極大的提高了椎體骨折患者的生活質(zhì)量，但在操作過程中有一定難度和較大風險，這就對護理人員的護理干預提出了更高的要求。

骨質(zhì)疏松性壓縮性椎體骨折的患者年紀較大，加上又有基礎(chǔ)疾病，所以PVP手術(shù)對于這些患者來說，如果不給予全面的綜合護理，手術(shù)療效往往不如預期。患者在術(shù)前如果對手術(shù)方式缺乏了解而產(chǎn)生較強的心理和生理應激反應，此時就出現(xiàn)焦慮、恐懼等緊張情緒，引起生命體征發(fā)生變化而影響手術(shù)。實驗組在術(shù)前對患者進行術(shù)前心理護理，增加患者安全感與康復的信心，同時也增加了患者的依從性，為手術(shù)順利進行創(chuàng)造好的條件。在術(shù)中，骨水泥發(fā)生滲漏是常見的并發(fā)癥，特別是椎體后緣骨質(zhì)破壞更易引起骨水泥外漏，骨水泥可能進入椎間盤、椎間孔、椎管內(nèi)、椎旁軟組織以及椎靜脈叢，造成神經(jīng)根及脊髓的熱傷和壓迫傷，產(chǎn)生相應的癥狀，一般無大礙。研究表明，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達2%～10%[8]，有效的術(shù)中護理干預可以減少骨水泥的滲漏。注劑嚴格按照2︰1調(diào)制，過稀時容易發(fā)生滲漏；保護好患者體位，特別在骨水泥注射時，嚴密注意患者椎體的充盈程度；同時耐心詢問患者的感受，以便及早發(fā)現(xiàn)骨水泥的滲漏，及早采取措施。將室內(nèi)溫度保持在22℃～26℃，減少低溫對患者產(chǎn)生的傷害，增加患者的體感舒適度，以分散手術(shù)中的恐慌感。骨水泥的聚合在術(shù)后1～2 h達到最大強度，此時需將小枕置于肩胸部和骨盆處或?qū)⑹中g(shù)床兩頭搖起，使身體處于過伸體位以有利于骨水泥的有效填充，患者如有不適應，應鼓勵患者堅持該體位。護理人員術(shù)后的心理暗示對于患者也有很大的作用，特別是老年人，心理壓力大，又比較孤獨，這樣不僅可以增強患者的信心，還可以在一定程度上緩解患者的疼痛。干預組和實驗組相比，VSA評分明顯低于實驗組，這可能是細致的護理干預提高了患者的痛閾值。患者術(shù)后功能鍛煉的水平可明顯影響運動功能的恢復水平，科學、循序漸進的功能鍛煉至關(guān)重要。有文獻報道，術(shù)后過早地負重運動可導致慢性持續(xù)性腰背部疼痛，干預組患者在術(shù)后的功能鍛煉中由于遵守不過早負重的原則，因而均未出現(xiàn)持續(xù)疼痛和疼痛復發(fā)。同時給予合理的出院指導，包括相關(guān)的治療骨質(zhì)疏松的藥物，高鈣飲食，生活中的體位保護和適量運動等。3個月后，干預組的行為能力明顯高于對照組，說明康復護理很重要。干預組30例無1例疼痛復發(fā)或加重，對照組有1例因為體位保護不當，導致疼痛加劇。

綜上所述，PVP是治療骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮性骨折的安全有效的方法，術(shù)后恢復快，可迅速減輕疼痛并改善功能，增加椎體的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量，而充分的術(shù)前準備、細致周到的心理護理及手術(shù)后嚴密的病情觀察、康復指導是手術(shù)成功的保障，PVP的綜合護理干預值得在臨床中進行推廣應用。

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