授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)中的應(yīng)用與思考

趙淑君

（天津市河北區(qū)靖江醫(yī)院，天津 300251）

近年來(lái)，有關(guān)授權(quán)教育和實(shí)踐的研究受到了國(guó)內(nèi)外專家廣泛關(guān)注，授權(quán)定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力。授權(quán)教育概念的核心內(nèi)容就是由慢性病患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專業(yè)人員的責(zé)任是提供給患者信息、技術(shù)和支持。改變了傳統(tǒng)教育中患者被動(dòng)服從的關(guān)系，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為依從性只是過(guò)分強(qiáng)調(diào)患者按照醫(yī)生的要求去做,并不能體現(xiàn)出醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系中患者所具有的主動(dòng)性。因此，越來(lái)越多的研究關(guān)注教育者應(yīng)用的理論和方法〔1〕。研究表明：慢性病患者通過(guò)授權(quán)獲得了控制自身健康的能力和自信，同時(shí)提高了其對(duì)生活的滿意度〔2〕，對(duì)于慢性病的持續(xù)性管理有重要意義。現(xiàn)根據(jù)授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)的理論依據(jù)、內(nèi)容、發(fā)展，應(yīng)用現(xiàn)狀及思考綜述如下。

1 授權(quán)教育的概念

Cheryl認(rèn)為授權(quán)是一個(gè)社會(huì)性過(guò)程，是識(shí)別、促進(jìn)及提高人們滿足自身需要和解決自身問(wèn)題的能力，并且調(diào)動(dòng)所需資源使人們能夠控制其生活。而授權(quán)教育則是在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的幫助與指導(dǎo)下，患者逐步發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其自我管理的內(nèi)在能力。因此，慢性疾病的治療則轉(zhuǎn)為以患者為中心，患者承擔(dān)治療效果的主要責(zé)任〔3〕。授權(quán)教育通過(guò)提高患者自主性并擴(kuò)大其選擇的自由，由慢性病患者自己做出選擇和行動(dòng)的方法，達(dá)到真正地使慢性病患者產(chǎn)生行為改變的目的〔4〕。

2 授權(quán)教育理論依據(jù)、內(nèi)容

2.1 授權(quán)教育理論依據(jù) “患者授權(quán)（patient empowerment）”，“自我決定理論 （self-determination theory）”，“動(dòng)機(jī)訪問(wèn)（motivational interviewing）”，“健康信仰模式（health belief model）”等，是授權(quán)教育的理論依據(jù)，因?yàn)樗绊懡逃叩膽B(tài)度及教育課程的內(nèi)容和風(fēng)格〔5〕。 自我決定（self-determination）和自主支持（autonomy support）是授權(quán)教育的理論框架。自主支持是指專業(yè)人員理解患者的程度，包括理解患者的需要、認(rèn)同患者的感覺(jué)、提供有意義的自我管理信息和選擇，避免控制患者的行為〔6〕。

2.2 授權(quán)教育具體內(nèi)容 授權(quán)教育分為5個(gè)步驟：明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果。

明確問(wèn)題：代表性提問(wèn)是“什么是你在管理慢性病時(shí)最困難的事情”，采用開(kāi)放式提問(wèn)的方法促進(jìn)患者思考，了解患者存在的問(wèn)題。表達(dá)情感：代表性提問(wèn)是“你對(duì)疾病有什么感受”，引導(dǎo)患者釋放因疾病帶來(lái)的痛苦情緒，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。設(shè)立目標(biāo)：代表性提問(wèn)是“你想達(dá)到什么樣的目標(biāo)”，護(hù)患雙方共同設(shè)立可以實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。制訂計(jì)劃：代表性提問(wèn)是“你打算怎么做，我們一起制訂計(jì)劃可以嗎”，護(hù)士應(yīng)征求患者意見(jiàn)，用專業(yè)知識(shí)和技能幫助患者制訂切實(shí)可行的計(jì)劃。評(píng)價(jià)結(jié)果：代表性提問(wèn)是“你是怎么解決遇到的障礙的”，通過(guò)深入訪談，評(píng)價(jià)患者 的授 權(quán) 效 果〔7〕。

這5個(gè)步驟中每一個(gè)都至關(guān)重要，尤其是明確問(wèn)題和表達(dá)感情中注意遵循個(gè)體化原則和分階段循序漸進(jìn)的原則，始終體現(xiàn)以人為中心，重視患者的意愿、需求和情感，靈活采取不同的方式方法，由慢病患者自己做出的選擇和行動(dòng)，才能真正地使其產(chǎn)生行為改變〔4〕，以達(dá)到授權(quán)教育的預(yù)期最佳效果。

3 授權(quán)教育在國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀及思考

3.1 授權(quán)教育在國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 自2006年始，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)133例腹膜透析患者，運(yùn)用授權(quán)教育對(duì)腹透患者實(shí)行容量負(fù)荷及血壓的自我管理3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用授權(quán)教育對(duì)腹透患者實(shí)行容量負(fù)荷及血壓的自我管理，可以減輕容量負(fù)荷，降低血壓，減少降壓藥物的使用〔8〕。 Christian等〔9〕采用深入訪談法對(duì) 27例接受血液透析的腎功能不全患者進(jìn)行授權(quán)教育；Lupton等〔10〕對(duì)同一沿海地區(qū)3個(gè)社區(qū)內(nèi)的心血管疾病患者進(jìn)行授權(quán)教育等，均顯示效果明顯。牟利寧等〔11〕報(bào)道，運(yùn)用授權(quán)教育對(duì)糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損患者實(shí)行行為改變的研究，不僅能夠減輕患者的癥狀，控制病情進(jìn)一步發(fā)展，降低醫(yī)療費(fèi)用，還能增加患者的自我滿足感，提高患者的生活質(zhì)量。葉會(huì)玲等〔12〕報(bào)道授權(quán)理論在社區(qū)2型糖尿病老年患者教育中的應(yīng)用效果顯著。授權(quán)在社區(qū)慢性病健康促進(jìn)中能夠提高慢性病患者對(duì)疾病的自我管理能力，患者能夠通過(guò)主動(dòng)改變行為方式來(lái)促進(jìn)自身健康〔13〕。胡貝貝等〔14〕在“住院糖尿病患者授權(quán)能力及影響因素分析”中指出：通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)“自我效能”對(duì)支持的利用度及文化程度等因素影響住院糖尿病患者授權(quán)能力。

3.2 授權(quán)教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)用 我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理自2007年開(kāi)始為居民建立健康擋案，定期隨訪，健康教育。授權(quán)教育的對(duì)象主要是社區(qū)心血管疾病（高血壓、冠心病），腦卒中，糖尿病，惡性腫瘤，COPD等慢性疾病患者。

利用示范社區(qū)健康教育的平臺(tái)，運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談；健康信仰模式等形式多樣的授權(quán)教育方式，了解干預(yù)對(duì)象的認(rèn)知、價(jià)值觀、知識(shí)、技能和動(dòng)機(jī)。這樣才能預(yù)知他們存在的問(wèn)題并采取針對(duì)性措施，開(kāi)展講座、咨詢、小組討論、發(fā)放宣傳材料，提高患者的依從性。對(duì)處于不同準(zhǔn)備水平的人應(yīng)區(qū)別對(duì)待，無(wú)打算階段的個(gè)體：指出個(gè)人行為的危險(xiǎn)性以及這些危險(xiǎn)性和疾病的可能后果。打算階段的個(gè)體：確定需要采取的行為，如何行動(dòng)？何時(shí)？明確預(yù)期效果和益處，提供鼓勵(lì)患者的計(jì)劃。已決定改變的個(gè)體：與其一起制定計(jì)劃，商討目標(biāo)，指出個(gè)人行為改變過(guò)程中可能遇到的障礙，要給予信心，幫助和激勵(lì)。行動(dòng)和維持階段的個(gè)體：給患者反饋信息，提供支持性環(huán)境，強(qiáng)化行為改變。

利用健康檔案和周期性隨訪體現(xiàn)授權(quán)教育策略的互動(dòng)，隨時(shí)向患者提供更多的支持。保障慢病患者終身的自我管理效果。

4 授權(quán)教育在社區(qū)應(yīng)用的思考

目前，慢性病授權(quán)教育的方法在我國(guó)還遠(yuǎn)未達(dá)到普遍認(rèn)同和廣為傳播的程度，我國(guó)社區(qū)慢病醫(yī)護(hù)人員的配置，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前慢病防治工作的需要和未來(lái)社會(huì)的發(fā)展需要〔15〕。慢性疾病患者對(duì)于授權(quán)教育的認(rèn)識(shí)和接受度不同；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)中地位及作用認(rèn)識(shí)不清；缺乏可靠統(tǒng)一的量化監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)等，都是授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)應(yīng)用中有待解決的問(wèn)題。因此，結(jié)合我國(guó)授權(quán)教育發(fā)展現(xiàn)狀及特點(diǎn)，發(fā)展有效可行的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的、適合所有慢性患者的、有理論指導(dǎo)下的、中國(guó)化的慢性病授權(quán)教育模式至關(guān)重要。結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)既往的經(jīng)驗(yàn)，考慮有以下可供借鑒的方案：

建立慢性疾病管理的伙伴式醫(yī)患關(guān)系：部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過(guò)分強(qiáng)調(diào)以患者的自我管理能力為中心，而忽視了個(gè)體之外的更具廣泛意義的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化及心理等因素對(duì)患者健康狀況的影響。授權(quán)管理模式并不是為了取代傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，而是作為后者的一種有益的補(bǔ)充，它不僅可以采用授權(quán)教育，承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而且可以克服對(duì)待疾病管理的兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)：完全依靠醫(yī)生或完全依靠自己。授權(quán)教育糾正和彌補(bǔ)了社區(qū)慢性疾病干預(yù)中以往“以疾病為中心”的醫(yī)療模式的偏差和弊端，促進(jìn)疾病管理所必需的伙伴式醫(yī)患關(guān)系的建立。

5 授權(quán)教育發(fā)展中的研究方向

建立有效統(tǒng)一的量化評(píng)價(jià)工具：在授權(quán)教育過(guò)程中，對(duì)于患者身體及社會(huì)心理方面的自我效能，以及行為改變程度的評(píng)價(jià)，多可根據(jù)疾病的不同自行設(shè)計(jì)量表，有助于病情評(píng)估及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息的交流。1991年，糖尿病授權(quán)量表（Diabetes Empowerment Scale，DES）研制成功，該量表共 8個(gè)維度，37個(gè)條目，用以評(píng)價(jià)心理、社會(huì)方面的自我效能。對(duì)終末期腎病患者有研究者采用授權(quán)量表（Empowerment Scale，ES）和促進(jìn)健康策略量表 （Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH）評(píng)價(jià)患者自我照顧能力和行為改變。建議授權(quán)教育的有效的測(cè)評(píng)量表，對(duì)授權(quán)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)仍是目前國(guó)內(nèi)研究應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

6 總結(jié)

綜上所述，授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)中是一種新興和有效的手段，能夠提高慢性病患者對(duì)疾病的自我管理能力，通過(guò)主動(dòng)改變行為方式來(lái)促進(jìn)自身健康。目前，授權(quán)教育在我國(guó)社區(qū)慢病綜合干預(yù)的應(yīng)用仍相對(duì)落后，發(fā)展有效可行的的慢性病的授權(quán)教育模式是醫(yī)療工作者需要解決的問(wèn)題。

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（2011-04-25收稿）