5例永久起搏器植入術后囊袋破潰原因分析及護理

王麗萍

（天津市胸科醫院，天津 300051）

囊袋破潰是永久起搏器植入后并發癥之一，其常見原因為囊袋感染、起搏器囊袋腐蝕及過敏反應。Janmes等報道，美國2007～2008年17家中心醫院起搏器囊袋破潰的發生率為12.5‰～33.4‰。我科2000年至2009年安置永久性起搏器1 789例，5例發生囊袋破潰，經及時發現，給予相應的治療及護理，效果良好。現將破潰原因分析及護理介紹如下。

1 臨床資料

5例囊袋破潰患者中男3例，女2例；年齡55～80歲。病竇綜合征2例，高度房室傳導阻滯2例，房顫伴長間歇1例。5例患者均有冠心病史。1例合并糖尿病，1例合并免疫功能低下。4例經清創嚴格消毒處理，術后合理足量使用敏感抗生素，2周內完全愈合，1例電極尾端膿瘍，再次清創并進行電極拔除，術后2周完全愈合，至今隨訪2～5年無并發癥發生。

2 原因分析

2.1 藥物影響 因患者均合并冠心病，長期服用阿司匹林，術前未能及時停藥，或因停藥時間不夠長。而至囊袋血腫、出血，此血腫、出血處理不當，是導致形成囊袋破潰的原因之一。

2.2 植入技術操作 導管室無菌條件和手術中嚴格無菌技術是預防囊袋破潰的關鍵。囊袋感染發生的主要原因是手術操作中的致病菌感染，手術中由于有脈沖發生器和起搏器電極異物存在的條件下傷口抗感染能力明顯下降，易造成傷口處感染。

2.3 囊袋的制作和植入位置選擇 囊袋的制作和植入位置選擇可有效地減少囊袋破潰的發生率，如囊袋與起搏器不匹配易形成積液誘發囊袋感染。桶狀胸患者囊袋位置應盡量靠近胸骨，體瘦者應選擇厚度小的起搏脈沖發生器并且囊袋制作大小應大一些以便充分止血，縫合皮下組織時要細密，不留憩室。

2.4 患者自身因素 患者合并糖尿病和免疫力功能低下是誘發囊袋破潰的原因之一，因此要盡可能地控制血糖，監測免疫力功能和肝腎及凝血功能，促進傷口愈合，避免感染。

2.5 體型影響 胸廓形狀皮下脂肪層厚度以及起搏器脈沖發生器的大小和形狀相關，由于一部分患者較為消瘦或桶狀胸，或起搏器脈沖發生器體積較大，使得脈沖發生器和囊袋周圍組織皮膚長期機械性摩擦甚至磨破皮膚，發生囊袋破潰。

2.6 患者的依從性 患者的依從性是形成囊袋破潰的原因之一，主要是醫護人員沒有做好術前宣教，術后患者由于生活質量的改變忘乎一切，術側上肢過度劇烈運動（如拎重物）伸展，一個姿勢長時間活動，導致起搏器與囊袋處于高度摩擦狀態，極易損傷囊袋引起感染。

3 護理

3.1 做好術前宣教 為了預防囊袋破潰的發生，術前向患者解釋手術的目的、過程、如何配合手術，介紹同病室起搏器術后康復期的患者現身說法，發放宣教冊，讓患者了解適當運動的必要性。術后要求患者術側肢體絕對制動平臥位，24～48 h后半臥位，絕對臥床2天，第3～4天可坐，5～7天可起床活動，1～2周內不做劇烈運動，術后一月避免術側手臂舉過頭部或伸展運動，防止牽拉〔1〕，6個月內勿拎重物。

3.2 傷口處的觀察護理 保持傷口敷料清潔干燥，每日換藥，換藥時觀察傷口張力和愈合情況，根據張力情況選擇7～10天拆線，觀察傷口處皮膚顏色、血運情況，切口處如有紅腫疼痛應及時處理。在5例囊袋破潰中，1例病竇綜合征合并免疫力功能低下患者，術前未停用阿司匹林，安置永久起搏器術后第3天傷口周圍皮膚出現紅腫和脹痛，有波動感，體溫37.5～38.0°C，張力大，考慮積血，即刻用注射器穿刺抽血，抽空積血后加壓包扎傷口處24～48 h并應用抗生素治療，2周后傷口愈合。1例高度房室傳導阻滯合并糖尿病患者，由于糖尿病控制欠佳，術后第9天拆線，切口隆起，有約5mL暗紅色液體滲出，培養滲出液，無細菌生長，給予切開囊袋、止血、清創處理，2周后傷口愈合。1例病竇綜合癥患者，術后第3天囊袋隆起，傷口滲血，給予植入引流條，關閉傷口，加壓包扎，未再發現囊袋積血，撤出引流條，傷口逐漸愈合。1例體型消瘦、房顫伴長間歇患者，由于該患者皮下組織薄和術側過早活動，傷口處出現紅腫、疼痛，給予清創消毒及以柔軟物覆蓋，防止了摩擦皮膚，促進了傷口愈合。1例高度房室傳導阻滯患者，出院后3周傷口處可見1mm破潰口，起搏器電極尾端膿瘍，給予清創并進行電極拔除，足量抗生素治療，術后2周完全愈合。

3.3 囊袋破潰的觀察 囊袋破潰的常見原因是囊袋感染，原因可能與手術環境消毒不嚴，操作過程中無菌操作觀念不強，手術時間長等因素有關，導管室護士開封起搏器包裝的過程觸及起搏器也可導致感染，因此術中必須嚴格無菌技術操作，做好手術器械物品以及手術區域環境保護保證各種手術器械物品、再植入的起搏器組建消毒處理的無菌，嚴格執行洗手程序，控制室內人員數量，避免人員隨意走動。術后觀察傷口，檢測體溫每4 h1次，一旦發熱即通知醫生積極處理。

3.4 生命體征的觀察 囊袋清創后進行持續的心電示波監護，觀察起搏信號有無異常，注意心率是否與起搏頻率一致，每日檢查心電圖1次，評價起搏器和電極的性能，測心率、節律、呼吸，密切觀察病情變化，重視患者主訴，發現異常變化報告醫生。

3.5 心理護理 囊袋破潰一旦出現，患者都會焦慮、煩躁、恐懼、緊張等心理反應，害怕由此引起全身感染，導致起搏器功能失效，危及生命。護士針對患者心理問題制定相應護理措施，建立良好的護患關系，積極與患者及家屬溝通，詳細介紹治療方案和護理措施，介紹愈合病例，講解疾病相關知識，給與積極的心理支持，減輕心理壓力，使患者積極配合治療及護理工作。

3.6 加強飲食護理 由于傷口感染、發燒、情緒等因素影響，使機體消耗增加，患者食欲差，攝入不足，機體糖、蛋白質分解增多，維生素消耗增加，因此鼓勵患者加強營養，多進食高蛋白質、高維生素、易消化食物。

〔1〕康波，趙亞麗.安置起搏器術后護理及指導[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(28):4480-4481