顱內動脈狹窄支架植入術后血壓的監護與并發癥的預防

甘燕玲 王新莉 王秀東

（天津市環湖醫院，天津 300060）

顱內動脈狹窄是常見的缺血性腦血管病，其危害是動脈供血區腦組織缺血、缺氧，嚴重時造成神經功能障礙。動脈支架植入術是治療動脈狹窄的有效方法之一，因具有創傷小、致殘率低、并發癥少、安全等特點〔1〕，而越來越受到重視。但顱內血管具有顱內動脈走行迂曲、管腔纖細、分支眾多、對刺激敏感以及其周圍缺乏支撐等特點〔2〕，與頸動脈有較大不同，不僅對術中的技術水平要求較高，術后護理也有區別。特別是在支架植入后血壓的降低及出現高灌注綜合征等并發癥，嚴重影響患者的預后；因此術后對于血壓的監測尤其重要。我院于2009年1月至2011年1月收治顱內動脈支架植入術的患者376例，通過嚴密監測術后患者血壓變化，積極采取措施早期糾正異常傾向，有效的預防和減少了術后并發癥的發生，提高了手術成功率。現將血壓監護及并發癥預防的護理總結如下。

1 臨床資料

2009年1月至2011年1月我科完成顱內動脈支架植入術376例，男257例，女119例，年齡29～81歲，平均60.82歲。術前血壓控制在收縮壓 90～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓60～90mmHg。所有患者均經數字減影血管造影技術（DSA）檢查明確診斷。376例患者顱內動脈支架植入術后，發生血壓異常者56例，低血壓42例，最低至53/34 mmHg；高血壓14例，最高達202/107mmHg。7例患者發生腦出血，其中3例死亡，2例致殘，2例恢復良好；7例患者發生腦梗死，經溶栓治療后恢復良好。362例患者均未出現相關并發癥，康復出院。

2 術后護理

2.1 一般護理 術后患者臥床24 h，穿刺肢體制動，防止穿刺點動脈出血，同時給予低流量吸氧，心電監護監測生命體征，血氧飽和度等。對于術后血壓穩定在入院時水平的116例患者我們給予持續監測7天，術后第1天每30 min測量并記錄1次，術后2～7天每小時測量并記錄；對于血壓變化較大，較入院前下降30%左右的90例患者我們每10min測量并記錄，穩定后每30 min測量并記錄，3天后變為每小時測量并記錄。并根據病情的變化及時調整。

2.2 血壓監護與并發癥的預防 顱內動脈支架植入術后常見并發癥有低血壓、心動過緩、高灌注綜合征、腦血管痙攣等。

2.2.1 低血壓和心動過緩 本組42例術后出現低血壓，血壓53～87/34～55mmHg，同時伴心率緩慢，41～56 次/分。 經補液、給予阿托品、多巴胺輸注后3～5天逐漸得到糾正，其中7例患者出現腦梗死。我們考慮低血壓和心動過緩與術中對頸動脈竇的刺激有關〔3〕，導致迷走神經張力增加、心動過緩、心輸出量下降、血壓下降。我們常規術后囑患者臥床休息，給予持續心電監護、血壓監測，經常詢問患者有無頭暈、胸悶、惡心等感覺。對于術后患者血壓低于90/60mmHg積極給予治療，如補充膠體溶液、使用鹽酸多巴胺等升壓藥物治療。當術后血壓低于術前血壓的2/3時，給予嚴密監測，如血壓繼續下降雖然未降至90/60 mmHg，也立即通知醫師，給予升壓治療，防止血壓繼續下降導致嚴重并發癥。同時，給予患者保持平臥位，禁止床頭抬高，保證腦組織的血液供應。術后心率低于50次/分的患者給予阿托品靜脈注射；若發生心臟驟停，立即進行胸外心臟按壓，同時靜注阿托品、腎上腺素；70歲以上的老年患者心率低于70次/分時，及時通知醫師，嚴密監測心率變化，必要時給予治療，防止并發癥發生。

2.2.2 高灌注綜合征 由于顱內動脈狹窄患者長期處于低灌流狀態，支架置入術后，大量血液供應會導致顱內血流動力學的不穩定，引起腦水腫甚至腦出血，發生高灌注綜合征〔3〕。本組14例術后出現高血壓，應用藥物控制血壓，7例患者出現腦出血，經手術等對癥治療3例患者死亡，2例患者致殘，2例恢復良好；我們常規在術后詢問患者有無頭痛、惡心，觀察血壓、神志、瞳孔和意識障礙的變化，如血壓升高應用降壓藥物效果不明顯，或者癲癇發作，應想到高灌注綜合征的可能，及時通知醫生。術后血壓最好控制在 110～140／70～90mmHg，如血壓超過術前基礎血壓的 1/3，立即通知醫師給予降壓治療。同時，保持床頭抬高30°，減少腦組織供血量，促進靜脈回流，降低顱內壓。在降壓治療期間應嚴密監測血壓的變化，防止過度降壓，因為過低的血壓易出現低灌注綜合征，嚴重者會導致大面積腦梗死而危及患者生命。

2.2.3 腦血管痙攣 與保護裝置對動脈壁的刺激有關〔3〕。本組28例術后發生腦血管痙攣的表現，嚴重者嗜睡昏迷7例，行頭CT檢查示腦梗塞，給予長春西汀等改善循環代謝藥物治療5例好轉，2例行去骨瓣減壓術后好轉；所以我們常規給予尼莫地平靜脈維持慢滴，必要時加用罌粟堿靜脈輸入，通常可以避免或緩解血管痙攣的發生。嚴密觀察患者有無意識障礙、偏癱、失語等癥狀發生，如有異常及時通知值班醫生。

綜上所述，血管內治療技術在缺血性腦血管病的治療中顯示強大的活力。圍手術期30天內發生的腦血管并發癥被認為是手術相關并發癥〔4〕。術后患者的血壓能否控制在安全范圍內，決定了患者是否會發生與手術相關的血管并發癥，也決定了手術的成功與否和患者的預后。一些并發癥發生前會出現血壓的異常，因此，術后血壓的動態監測非常重要。術前積極的控制血壓，術后密切觀察病情變化，正確指導患者的飲食和活動，配合藥物治療，可以預防和減少并發癥的發生，提高患者生活質量。

〔1〕史懷璋，徐善才，高成，等.癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成形術圍手術期并發癥的分析 [J].中國腦血管病雜志，2010，7（1）：12-16

〔2〕曾宏亮，石勝良.缺血性卒中血管內支架置入術研究進展[J].廣西醫學，2010，32（4）：459-462

〔3〕張海燕，艾明華，楊立波.支架成形術治療癥狀性腦供血動脈狹窄及其并發癥分析[J].中國介入影像與治療學，2010，7（5）：535-538

〔4〕高峰，姜衛劍，杜彬.癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成形術圍手術期血管并發癥的臨床分析[J].神經損傷與重建，2008，3（6）：388-392