56例氣囊導(dǎo)尿管醫(yī)源性尿道損傷的原因及治療

張春霆，劉冉錄，楊 闊，馬寶杰，任海林，張志宏，徐 勇

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

在臨床工作中應(yīng)用氣囊導(dǎo)尿管（Foley’s導(dǎo)尿管）是很常見的，它具有諸多優(yōu)點(diǎn)：不需外固定，氣囊固定后不易滑脫；硅膠或乳膠材料，刺激性小，適合較長(zhǎng)期留置。但如果操作不當(dāng)，有時(shí)亦可給患者帶來較嚴(yán)重的后果。我院于2002年7月～2010年8月共收治因氣囊導(dǎo)尿管操作不當(dāng)所致?lián)p傷56例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男性48例，女性8例；年齡45～67歲，平均年齡53.5歲。氣囊導(dǎo)尿管留置原因：前列腺增生8例；前列腺電切術(shù)后2例；急性腦梗塞1例；腦外傷昏迷5例；神經(jīng)源性膀胱留置尿管15例；胸腰椎損傷后不能排尿25例。需要治療原發(fā)病5例（均為前列腺增生）。損傷后均有局部疼痛、尿道出血等臨床癥狀。

1.2 尿道損傷原因及治療方法 56例尿道損傷均由醫(yī)源性引起，其中22例由于拔除尿管時(shí)氣囊內(nèi)無菌鹽水未徹底抽出引起，1例因?yàn)榱糁媚蚬芎笮纬山Y(jié)石強(qiáng)行拔除引起；33例男性患者由于低年資住院醫(yī)師或非泌尿外科醫(yī)師插尿管時(shí)氣囊未到膀胱而在尿道內(nèi)注射鹽水于氣囊內(nèi)引起。就診后治療有3例損傷較輕，尿道出血已停止，排尿無明顯障礙而未再置尿管；47例再置尿管；6例尿管留置困難，局麻下行膀胱造瘺。其中21例因出血較多留置F20或F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，給予膀胱持續(xù)沖洗。22例在膀胱鏡下留置尿管，具體操作是通過膀胱鏡下先直視鏡鞘進(jìn)入膀胱，退出閉孔器，22號(hào)針頭導(dǎo)絲從針尾穿入過針體，針尖從尿管引流側(cè)穿過尿管頭端，將導(dǎo)絲帶過尿管后，退出針，導(dǎo)絲末端從側(cè)孔回穿過尿管引流孔，導(dǎo)絲經(jīng)鏡鞘進(jìn)入膀胱后，退出鏡鞘，尿管順導(dǎo)絲推進(jìn)入膀胱，留置成功后，拔除導(dǎo)絲，氣囊充水固定。多數(shù)患者留置7～14 d后根據(jù)原發(fā)病治療情況拔管。所有病例在治療過程中給予預(yù)防感染及相關(guān)疾病治療。

2 結(jié)果

55例經(jīng)治療順利恢復(fù)，其中5例前列腺增生手術(shù)后拔除尿管自行排尿，其余再次留置尿管的患者7～14 d拔除尿管能夠排尿；1例因損傷較重，急診膀胱造瘺治療后發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，內(nèi)鏡下尿道內(nèi)切開治療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍定期尿道擴(kuò)張。8例女性患者，6例再次留置尿管成功，2例患者能夠自行排尿，所有女性患者隨診未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄。44例患者隨訪12個(gè)月，最長(zhǎng)1例隨訪7年，無排尿異常。2例出現(xiàn)尿道狹窄，后經(jīng)尿道擴(kuò)張后1年排尿正常。

3 討論

泌尿系損傷中以尿道損傷最為常見，有報(bào)道占60.6%，而醫(yī)源性尿道損傷約12%[1]。醫(yī)源性的原因多為操作不當(dāng)所致[2]，如患者伴有尿道梗阻、狹窄、畸形等更易發(fā)生。

醫(yī)源性尿道損傷多由于沒有系統(tǒng)了解尿道的解剖結(jié)構(gòu)和尿管的正確使用。醫(yī)源性尿道損傷主要見于男性，因?yàn)槟行阅虻赖慕馄式Y(jié)構(gòu)中有尿道內(nèi)口、尿道膜部、尿道外口3個(gè)狹窄和恥骨下彎、恥骨前彎兩個(gè)彎曲；又因前列腺增生患者部分人常有前列腺段尿道變窄且延長(zhǎng)與曲度改變；女性的尿道直且較短，一般在插管時(shí)不會(huì)損傷，多由于拔除尿管時(shí)氣囊內(nèi)未排空引起損傷。臨床上應(yīng)用的雙腔氣囊導(dǎo)尿管的主要結(jié)構(gòu)是1個(gè)氣囊、氣囊注水通道、尿液引流通道；尿管前端的引流側(cè)孔頂端距尿管尖端約0.7 cm，前端的2個(gè)對(duì)稱的卵圓形側(cè)孔，14號(hào)尿管側(cè)孔長(zhǎng)約0.4 cm，20號(hào)尿管側(cè)孔長(zhǎng)約0.6 cm，22號(hào)尿管側(cè)孔長(zhǎng)約0.8 cm；氣囊充氣孔距尿管前端約2.5～3.5 cm不等，氣囊未充盈時(shí)氣囊頂端到尿管遠(yuǎn)端約4.5 cm,因此，導(dǎo)尿過程中在見到尿液后，再將氣囊導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)送入至少4 cm以上，才能確保氣囊完全進(jìn)入膀胱。另外導(dǎo)尿過程中正確判斷氣囊是否完全進(jìn)入膀胱，還可以通過（1）氣囊進(jìn)入膀胱后氣囊注水試驗(yàn)，如果注水時(shí)無阻力，且小便通暢流出，則說明插入深度合適。（2）氣囊在膀胱內(nèi)被充盈時(shí)，患者不會(huì)有劇烈的疼痛反應(yīng)。（3）尿管可自由移動(dòng)。

醫(yī)源性尿道損傷的診斷，從病史及癥狀以及必要的輔助檢查可診斷明確。Lückhoff等[3]回顧總結(jié)發(fā)現(xiàn)尿道外傷有66.7%的患者有典型的尿道出血和會(huì)陰部疼痛等體征；Zehri等[4]對(duì)139例患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性尿道損傷后的尿道狹窄占35%。

醫(yī)源性損傷的治療首先判斷尿道損傷的部位和程度，如氣囊在尿道內(nèi)充盈而致的損傷多為尿道部分裂傷，而氣囊經(jīng)尿道完整拔出多致尿道黏膜損傷。但最終還是要根據(jù)患者就診時(shí)狀況決定治療方法，原則是盡早恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流尿液；治療中抗生素應(yīng)用是需要的，因?yàn)槟虻罁p傷都有尿道黏膜的損傷，尿管留置大多伴有感染，細(xì)菌通過損傷的黏膜進(jìn)入血液而引起感染。

結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為，臨床工作中遇到尿管插入時(shí)困難，有明顯阻力，這時(shí)即使尿管已經(jīng)引流出尿液也不要強(qiáng)行充盈氣囊，因?yàn)橐鞒瞿蛞褐皇且鱾?cè)孔到達(dá)膀胱，再進(jìn)入至少4 cm才能保證氣囊在膀胱內(nèi)充盈，這時(shí)充盈氣囊才能保證不會(huì)損傷尿道；也可以嘗試先前的方法充盈氣囊觀察，這樣可以避免在尿道內(nèi)氣囊充盈引起的損傷。遇到氣囊已經(jīng)排空而尿管難以拔出，應(yīng)及時(shí)查明原因，切忌強(qiáng)行拔除。8例女性患者均為拔除尿管時(shí)氣囊內(nèi)無菌鹽水未排空所致，且均不嚴(yán)重，損傷后都有尿道出血及尿道口疼痛。治療中尿管再次置入也較簡(jiǎn)單，隨訪中均未見尿道狹窄發(fā)生。

總之，醫(yī)源性尿道損傷診斷不難，從病史和癥狀上基本可以明確診斷。如何避免發(fā)生醫(yī)源性尿道損傷及對(duì)此類患者的處理，筆者有以下體會(huì):（1）醫(yī)源性尿道損傷病史中都有留置導(dǎo)尿管的經(jīng)過和拔除尿管的過程，就診時(shí)要詳細(xì)了解尿管留置和拔出時(shí)的情況，當(dāng)時(shí)患者的感覺。（2）尿管插入時(shí)注意尿管插入尿液引出再進(jìn)入4 cm以上充盈氣囊，充盈時(shí)注意阻力大小及患者的疼痛感覺。（3）損傷較輕，無明顯排尿困難的患者，只需預(yù)防感染治療；損傷較重、出血較多的患者，留置尿管不成功，應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺；對(duì)再次順利插管后，充盈氣囊時(shí)體積可以比一般情況下大一些，將氣囊向外牽引使其對(duì)膀胱頸及后尿道產(chǎn)生壓迫。牽引壓迫時(shí)間可根據(jù)觀察尿管引流液決定，多于12～24 h內(nèi)解除牽引，同時(shí)氣囊也應(yīng)恢復(fù)固定尿管時(shí)的大小。（4）隨訪也是尿道損傷治療后的重點(diǎn)，早期觀察可以達(dá)到較好的治療目的，有尿道狹窄應(yīng)盡早診治。（5）要進(jìn)行年輕醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，由泌尿外科專科醫(yī)生對(duì)年輕醫(yī)生進(jìn)行專科培訓(xùn)，掌握正確的導(dǎo)尿方法和拔除尿管的方法可減少醫(yī)源性尿道損傷的發(fā)生。

［1］Afolayan MO,Tijani KH,Adetayo FO,et al.Genito-urinary system injuries in Lagos:pattern and general treatment outcome[J].Nig Q J Hosp Med,2010,20(1):32

［2］Buddha S.Complication of urethral catheterisation[J].Lancet,2005,365(9462):909

［3］Luckhoff C,Mitra B,Cameron PA,et al.The diagnosis of acute urethral trauma[J].Injury,2010,8:7

［4］Zehri AA,Ather MH,Afshan Q.Predictors of recurrence of urethral stricture disease following optical urethrotomy[J].Int J Surg,2009,7(4):361