下肢動脈疾病的檢查方法及相關危險因素概述

金 瑩 綜述，李淑英，冀秋娣 審校

（天津醫科大學總醫院代謝病科，天津 300052）

當前，隨著人們生活方式的不斷變化，心腦血管疾病已逐漸成為人類致死和致殘的首要疾病。除了急性心肌梗死及腦卒中等疾病外，下肢動脈疾病已影響著越來越多的人們。下肢動脈疾病患者截肢和死亡的風險增加，生活質量下降。多項指南將包含下肢動脈疾病在內的周圍動脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標等同于冠心病患者。已有研究表明，識別下肢動脈疾病并給予強化治療能夠顯著改善預后[1]。本文對下肢動脈疾病研究進展做一綜述。

1 下肢動脈疾病的輔助檢查方法

1.1 踝臂指數（ABI） 測量時，患者采用標準仰臥位靜臥15min以上，測量肱動脈和踝部（脛后動脈或足背動脈）的收縮壓，取每一側脛后動脈或足背動脈收縮壓最高值與肱動脈收縮壓最高值之比即為ABI。正常范圍在1.0～1.3，ABI<0.9為異常。而Resnick等[2]基于大規模人群的研究指出，ABI<0.9和ABI>1.3在預測心血管死亡率方面有相似的作用，為U型關系。McDermott等[3]進行的3個臨床中心、共760人的大規模研究指出，ABI數值與下肢動脈功能的相關性比下肢癥狀與其功能的相關性更強，其特異性和敏感性均大于95%?？勺R別血管事件的高危人群，并對下肢動脈閉塞的嚴重程度進行分級。ABI測量是識別外周動脈病的有效、無創的手段。

1.2 節段壓力測定 指在下肢不同水平上放置袖帶測量動脈壓，各所得值和肱動脈壓之比進行比較。與ABI相比，節段壓力分析能準確判斷患者動脈狹窄的位置。

1.3 雙功超聲 為超聲血管成像系統與超聲多普勒方向性血流儀的有機組合，它的顯示方式為：血管壁成像系統通常用灰階顯示，而血流則用多普勒模擬曲線法或彩色編碼法，它集中了以上各儀器的優點，是目前超聲血管診斷儀中較高級的一種。雙功超聲診斷髂動脈到腘動脈狹窄程度在50%以上的敏感性和特異性大約都是90%～95%，如果在第一個狹窄的下游有多處狹窄，檢測下游狹窄的敏感性較低，大約為60%～65%[1]。周英[4]對106例糖尿病患者和100例健康志愿者進行超聲檢查，發現100例糖尿病患者下肢動脈有不同程度粥樣硬化改變，其血管內徑較對照組明顯減低；血流量亦較對照組減低。

1.4 計算機斷層掃描血管成像（CTA） 即先向血管中注入對比劑，再進行CT掃描。高躍雪等[5]對310例由其他方法確診的血管病變患者進行了CTA檢查，發現圖像及解剖結構顯示清晰，病灶顯示準確。CTA檢測閉塞病變準確性很好，敏感性和特異性達到94%～100%。CTA與常規血管造影相比各有其優缺點，但CTA不需要經動脈插管，從而也就避免了插管所能造成的血管痙攣、動脈硬化斑塊脫落等情況，更易被無明顯癥狀的患者所接受。CTA和經導管血管造影在檢測下肢動脈狹窄時，85%的情況下結果一致，但CTA的樣本間差異較大，檢測狹窄病變的準確性略低。CTA因為掃描厚度的問題會漏掉局限狹窄。CTA的缺點是造影劑對氮質血癥患者有腎毒性，而且還受到X線輻射，盡管其輻射劑量比經導管血管造影少[1]。

1.5 核磁共振血管顯像（MRA）是血管成像的MRI技術，一般無需注射對比劑即可使血管顯影，安全無創，但對顯示小血管仍不夠滿意，還不能完全替代血管造影。和雙功超聲類似，四肢MRA可用于診斷外周動脈病變確切的解剖位置和狹窄程度。姜華等[6]對疑有下肢血管病變的50例病人進行了3D DCEMRA和數字減影血管造影檢查，結果3D DCEMRA診斷狹窄>50%的敏感性和特異性分別為99.5%和99.8%。MRA有其特有的局限性，因為血液湍流形成的影像，MRA會高估狹窄的程度。金屬夾會引起類似血管閉塞的假象[1]。

1.6 血管造影 是診斷下肢動脈疾病的“金標準”。但血管造影具有有創檢查的危險性及造影劑所導致的腎毒性作用，且費用較高，不適用于健康查體及疾病的病情預測。

2 下肢動脈疾病的相關危險因素

2.1 人口學因素

2.1.1 年齡 高齡者患外周動脈疾?。≒AD）的可能性更大。郝麗莉等[7]對478例2型糖尿病患者進行了ABI的檢查并對其與大血管并發癥危險因素之間的相關性進行分析，發現ABI降低者具有較高的年齡。李志尚等[8]對153例非糖尿病腹膜透析患者測定ABI,并收集相關影響因素的資料,進行Logistic回歸分析后顯示,隨著年齡的增大，ABI有下降趨勢,提示隨著年齡的增加,患PAD的可能性加大。Ramos等[9]對西班牙赫羅納6262名年齡在35～79歲的參與者進行了ABI等的檢查，發現ABI<0.9的情況在這群人中出現相對頻繁，尤其是大于74歲的人更為常見。

2.1.2 性別 董強等[10]對500例有1個以上心血管病危險因素的患者進行分析，發現男性高血壓患者更易發生ABI減低。

2.1.3 種族 黑人比白人更易患PAD。Holvoet等[11]研究發現，在ABI<0.9和冠狀動脈硬化入選的病例研究中，黑人在氧化低密度脂蛋白上有更大的變異。Weatherley等[12]對12186位美國的黑人和白人進行了ABI檢查，發現美洲黑人的ABI異常與PAD危險因素的相關性比白人更高。

2.2 健康狀況

2.2.1 糖尿病 糖尿病患者中有較高的PAD發病率。沈琴等[13]對427例糖調節受損的患者進行隨訪調查，發現糖尿病人群中周圍血管疾病（PVD）患病率隨年齡、病程增加而增高。而PAD作為PVD的一類疾病，應注意糖尿病對其的影響。劉曉紅等[14]對57例糖尿病患者和25例健康人進行ABI與外周動脈內中膜厚度測定，發現隨著糖尿病患者動脈硬化程度加重,外周動脈尤其是肢端存在血液流變學和血液動力學改變，致使ABI降低。

2.2.2 血脂水平 血脂紊亂者也較容易發病。李志尚等[8]研究發現，高密度脂蛋白（HDL）是PAD的獨立保護性因素，HDL越高，則患PAD的風險越低。

2.2.3 血壓水平 PAD組與非PAD組在收縮壓上差異無統計學意義，但PAD組舒張壓更低、脈壓更大,兩組間差異有統計學意義[8]。

2.2.4 代謝綜合征（MS） MS也是PAD發病的一個重要危險因素。魏毅東等[15]對2115例代謝綜合征患者收集相關的臨床資料和進行ABI測定，發現在流行病學調查中PAD發病率為12%,這遠遠低于MS患者中PAD的發病率，而女性MS合并PAD患者BUN、UA和Cr水平增高,這提示腎臟功能有所減弱。胡映玉等[16]對320例2型糖尿病患者的臨床資料進行收集并檢測相關生化指標，發現在影響因素分析中尿酸與PAD呈正相關,提示尿酸水平越高,更易促進大血管病變的發生發展。

2.2.5 冠狀動脈性心臟病（CAD） 馬梅等[17]對156例冠心病患者的臨床資料進行分析，發現非嚴重CAD組和嚴重CAD組之間ABI有顯著差異（P<0.01），ABI降低與CAD的嚴重程度顯著相關。孫寧等[18]對61例老年男性CAD患者（30例）和非冠心病患者（31例）作為患者組和對照組，分別測量ABI和其它相關變量進行分析，發現發生CAD的人群其ABI等變量與非CAD的老年人存在差異并具有統計學意義，且患者組的ABI值較低。

2.2.6 高ABI Allison等[19]研究發現，高ABI者較正常ABI者罹發下肢潰瘍風險明顯增加（OR2.67, P<0.005），亦與充血性心衰（OR1.58）、卒中（OR1.66）及腎病(OR1.51)罹發風險增加有關。王愛紅等[20]對493例2型糖尿病患者的相關資料進行收集，發現高ABI患者較正常ABI患者有腰圍增加及高CRP等更多的動脈硬化的危險因素。

2.3 生活習慣 Allison等[19]從初級護理場所招募了7155位年齡大于50歲的患者，這些患者在各自的場所進行了標準的ABI檢測，發現吸煙與ABI的值呈負相關。

下肢動脈疾病與大多數心血管疾病一樣，有著相同的危險因素。但是，目前仍有許多危險因素還未被證實是否與PAD相關。例如飲食、生活狀態及心理因素等。男性的PAD患病率高于女性，相關研究表明，雌激素是女性發生心腦血管疾病的保護性因素，但是，對于女性絕經前后的PAD的發病率是否有變化，還有待進一步的研究。

［1］ 胡大一，楊進剛.下肢動脈疾病診療的專家共識[J].中國實用內科雜志，2006，26(21):1678

［2］ Resnick HE,Lindsay RS,McDermott MM,et al.Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality:the Strong Heart Study[J].Circulation,2004,109(6):733

［3］ McDermott MM,Greenland P,Liu K,et al.The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity:the Walking and Leg Circulation Study[J].Ann Intern Med,2002,136(12): 873

［4］ 周英.糖尿病下肢血管病變彩色多普勒超聲診斷分析[J].中國實用醫藥，2009，4(3):30

［5］ 高躍雪，于明川，張濱，等.64排螺旋CT血管造影在全身血管疾病中的應用[J].中國臨床醫學影像雜志，2007，18(1):40

［6］ 姜華，李秀元，潘宏良.3D DCE—MRA在下肢血管疾病中的臨床應用[J].牡丹江醫學院學報，2008，29(4):39

［7］ 郝麗莉，溫玉潔，胡欣.478例2型糖尿病患者踝肱指數測定及分析[J].山東醫藥，2008，48(11):96

［8］ 李志尚，程李濤，陳伯鈞，等.非糖尿病腹膜透析患者外周動脈疾病患病率及危險因素分析[J].臨床心血管病雜志，2009，25(3):208

［9］ Ramos R,Quesada M,Solanas P,et al.Prevalence of symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease and the value of the an kle-brachial index to stratify cardiovascular risk[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,38(3):305

［10］董強，張月蘭，王福莉，等.踝臂指數與心血管病危險因素的關系[J].中國動脈硬化雜志，2009，17(1):66

［11］Holvoet P,Jenny NS,Schreiner PJ,et al.The relationship between oxidized LDL and other cardiovascular risk factors and subclinical CVD in different ethnic groups:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA)[J].Atherosclerosis,2007,194(1):245

［12］Weatherley BD,Nelson JJ,Heiss G,et al.The association of the ankle-brachial index with incident coronary heart disease:the Atherosclerosis Risk In Communities(ARIC)study,1987-2001[J]. BMC Cardiovasc Disord,2007,7:3

［13］沈琴，賈偉平，包玉倩，等.社區糖尿病及糖調節受損人群周圍血管病變的患病率調查[J].中華醫學雜志，2006，86(22):1530

［14］劉曉紅，張鐵山，胡穎，等.2型糖尿病患者外周動脈內中膜厚度與踝臂指數相關性觀察[J].中國誤診學雜志，2007，7(30):7264

［15］魏毅東，胡大一，張潤峰，等.代謝綜合征患者合并外周動脈疾病的臨床研究[J].中華醫學雜志，2006，86(30):2114

［16］胡映玉，路文盛，顏曉東，等.踝臂指數評價2型糖尿病合并外周動脈疾病的價值[J].海南醫學，2009，20(1):20

［17］馬梅，尹浩曄，賈文軍，等.踝臂指數與冠心病嚴重程度的相關性研究[J].山東醫藥，2007，47(16):06

［18］孫寧，曹麗，吳艷宏，等.老年男性踝臂指數與冠心病的關系[J].天津醫科大學學報，2006，12(1):65

［19］Allison MA,Hiatt WR,Hirsch AT,et al.A high ankle-brachial index is associated with increased cardiovascular disease morbidity and lower quality of life[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(13):1292

［20］王愛紅，許樟榮，王玉珍，等.踝肱指數異常增高的糖尿病患者心血管病危險因素研究[J].中國實用內科雜志，2006，26(14):1076