梗死前心絞痛對(duì)行急診PCI的老年急性心肌梗死患者預(yù)后的影響

張金艷，周長(zhǎng)鈺

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津 300211）

急性心肌梗死(AMI)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，國(guó)外調(diào)查顯示在老年患者中死亡率高達(dá)85%。有研究表明，AMI前多次發(fā)作心絞痛可使心肌梗死的面積減小，并可改善短期預(yù)后[1]。但梗死前心絞痛發(fā)作對(duì)老年患者有無(wú)同樣作用，目前尚有爭(zhēng)論。Abete等[2]研究表明梗死前心絞痛可改善中青年患者的預(yù)后，但在老年患者中這種優(yōu)勢(shì)不明顯。而Kosuge[3]卻證實(shí)梗死前心絞痛對(duì)老年患者同樣具有保護(hù)作用。本研究旨在了解首發(fā)AMI 12h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的老年患者梗死前1周內(nèi)發(fā)作心絞痛對(duì)其近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月～2010年4月因AMI在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科住院治療的老年患者87例，年齡70～93歲，平均年齡（75.9± 4.81）歲，其中男性56例，女性31例。均符合以下條件：（1）首次發(fā)病。（2）符合WHO規(guī)定的AMI診斷即持續(xù)胸痛時(shí)間＞30min，伴有典型心電圖和心肌酶譜的動(dòng)態(tài)演變。（3）發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI治療。將入選患者按急性心肌梗死前1周內(nèi)有無(wú)心絞痛發(fā)作分為心絞痛組（41例）和無(wú)心絞痛組（46例）。再將前壁心肌梗死與下壁心肌梗死患者分別如上分組，進(jìn)行亞組分析。

1.2 治療 患者入院后均給予常規(guī)治療及阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量口服，均于12h內(nèi)行冠脈造影，并于梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）內(nèi)行PCI術(shù)達(dá)到完全血運(yùn)重建，術(shù)后繼續(xù)予抗血小板、擴(kuò)冠、低分子肝素抗凝、調(diào)脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線指標(biāo) 包括年齡、性別、吸煙史、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病及血脂系列。比較顯示心絞痛組與無(wú)心絞痛組上述資料相匹配，具有可比性。

1.3.2 臨床資料 包括梗死部位、心功能Killip分級(jí)、冠脈病變程度。根據(jù)典型心電圖表現(xiàn)確定患者梗死部位，分為前壁心肌梗死（包括前間壁、高側(cè)壁）及下壁心肌梗死（包括后壁、右室）；冠脈病變程度評(píng)價(jià)采用常規(guī)Judkins法冠脈造影術(shù)：（1）冠脈病變的支數(shù):根據(jù)冠脈腔徑狹窄≥50%的病變累及左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）分為單支、雙支及3支病變組。累及LM時(shí)以同時(shí)累及前降支和回旋支計(jì)算，即雙支病變。（2）冠脈積分：采用Judkins法[4]，根據(jù)CAG結(jié)果分級(jí)計(jì)分，對(duì)每支冠狀動(dòng)脈均予計(jì)分，如1支血管存在多處病變，則以狹窄程度最重處為準(zhǔn)。狹窄程度＜50%為1分，50%～74%為2分，75%～90%為3分，91%～99%為4分，100%為5分。若同時(shí)累及多支血管，則分別累計(jì)相加。根據(jù)冠脈病變積分分為≤5分、6～10分、11～15分3組。以上各項(xiàng)資料比較兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，冠脈造影結(jié)果顯示兩組均以3支病變?yōu)橹鳎夜诿}積分均較高。

1.3.3 近期預(yù)后 （1）嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率，包括頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)和II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。（2）心力衰竭、心源性休克、肺感染的發(fā)生率。（3）心肌梗死后1周應(yīng)用超聲方法測(cè)得的左心室結(jié)構(gòu)及收縮功能：二維超聲胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量所得左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）,Simpson法測(cè)得左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料用±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲指標(biāo)比較 無(wú)心絞痛組LVEDD及LVESD較心絞痛組增大，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)心絞痛組LVEF較心絞痛組有降低趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。亞組分析其結(jié)果與上述結(jié)果一致。

表1 兩組患者超聲指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of ultrasound index in two groups

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 無(wú)心絞痛組均較心絞痛組有增高趨勢(shì)，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。同樣，亞組分析其結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］Tab 2 Comparison of complications in two groups［n(%)］

3 討論

冠狀動(dòng)脈閉塞后的臨床發(fā)病過(guò)程主要依賴(lài)于心肌的易損性，Yellon等[1]研究顯示心肌短暫的缺血行為有一定的抵御長(zhǎng)時(shí)間缺血所帶來(lái)心肌損害的能力，從而限制心肌的梗死范圍，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為缺血預(yù)處理（ischemia preconditioning,IPC）。梗死前心絞痛（preinfarction angina,PIA）很可能是IPC現(xiàn)象的一個(gè)重要標(biāo)志，PIA的存在可能預(yù)示AMI后病程恢復(fù)較好,梗死區(qū)域較小。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PIA患者不僅心室重構(gòu)程度低[5]，而且室性心律失常、充血性心衰、心源性休克以及死亡的發(fā)生率均有所降低。但目前IPC對(duì)于老年患者的保護(hù)效應(yīng)仍處于爭(zhēng)論中。Abete[2]稱(chēng)對(duì)于65歲以下患者PIA與梗死面積的縮小以及短期和長(zhǎng)期生存率延長(zhǎng)顯著相關(guān)，而對(duì)于65歲以上老年患者這種保護(hù)效應(yīng)卻不明顯[6-7]。然而，Jimene等[8]則發(fā)現(xiàn)PIA對(duì)老年患者左心室功能有一定的保護(hù)能力。Kosuge等[3]報(bào)道PIA對(duì)老年患者（≥70歲）以及年輕患者均具有保護(hù)能力，與較小的心肌梗死面積以及較好的住院患者存活率相關(guān)。近年來(lái)，一些動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)針對(duì)IPC在老年動(dòng)物中的作用亦表現(xiàn)出不同的觀點(diǎn)。O’Brien等[9]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)MPIA研究認(rèn)為IPC對(duì)老年小鼠的心肌損傷面積及預(yù)后無(wú)明顯保護(hù)作用，而Dai等[10]研究證實(shí)IPC可以減小老年小鼠心肌梗死面積，改善預(yù)后。

本研究對(duì)象針對(duì)70歲以上高齡患者,所有病例發(fā)病時(shí)均有明顯的胸痛癥狀，于發(fā)病12h內(nèi)在IRA內(nèi)植入支架達(dá)到完全血運(yùn)重建，從而排除了梗死后相關(guān)血管再通對(duì)心肌梗死患者臨床事件發(fā)生率的影響，其中研究顯示兩組患者CAG顯示均以3支病變?yōu)橹鳎要M窄程度均較重，這應(yīng)為老年患者病變特點(diǎn)，但兩組之間冠脈病變程度的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步排除冠脈病變程度對(duì)患者預(yù)后的影響，同時(shí)在匹配其他資料的情況下亦說(shuō)明PIA對(duì)老年首發(fā)AMI患者冠脈病變程度沒(méi)有明顯影響。

另外，本研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)心絞痛組左心室內(nèi)徑(LVEDD與LVESD)較心絞痛組明顯增大,LVEF無(wú)心絞痛組也有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明梗死前心絞痛可能在一定程度上改善心梗后早期左心室重構(gòu)，但還不足已影響左心室收縮功能。但因本文為回顧性研究并未對(duì)患者發(fā)病前左室結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較，故PIA是否影響AMI后左心室重構(gòu)尚需進(jìn)一步研究。

研究結(jié)果顯示反應(yīng)兩組患者近期預(yù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率間無(wú)明顯差異。且按梗死部位亞組分析，分別對(duì)前壁心肌梗死及下壁心肌梗死進(jìn)行PIA對(duì)近期預(yù)后影響的研究，以排除梗死部位對(duì)研究結(jié)果的影響，其結(jié)果與上述一致。

綜上，老年首發(fā)AMI患者中，心肌梗死前心絞痛對(duì)心臟的保護(hù)作用不明顯，與Abete等的研究結(jié)果相符。可能的機(jī)制為：老年冠心病患者內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制減退，表現(xiàn)為（1）老年心臟對(duì)缺血更敏感及短暫缺血刺激后去甲腎上腺素釋放減少[6]。（2）隨著年齡增加，某些自由基清除酶活性降低，同時(shí)內(nèi)皮功能障礙更加嚴(yán)重，血管彈性降低及血流調(diào)節(jié)障礙更加明顯，冠脈不能隨血流需要的增加而擴(kuò)張，硝酸鹽調(diào)節(jié)的血管擴(kuò)張作用亦降低[11]。（3）老年心肌降鈣素基因相關(guān)肽釋放減少[12]，心肌內(nèi)ATP水平下降，過(guò)氧化物歧化酶減少，對(duì)缺氧的耐受能力下降[13]。（4）老年心肌細(xì)胞內(nèi)積蓄了較多的鈣離子，在再灌注過(guò)程中不能盡快并完全地釋放和恢復(fù)，使得心肌攣縮劇烈，缺血更加嚴(yán)重[14]。（5）某些代謝相關(guān)的蛋白激酶磷酸化作用缺失[15]。（6）年齡相關(guān)的胰島素抵抗現(xiàn)象的存在[16]。因此老年人心臟在缺血再灌注過(guò)程中往往發(fā)生更嚴(yán)重的損傷和較緩慢的恢復(fù)。本研究不足之處（1）樣本量小，有待于大樣本量長(zhǎng)期隨訪的研究以進(jìn)一步探討影響老年心肌梗死患者預(yù)后的因素。（2）本研究為回顧性研究，因條件所限，并未對(duì)梗死前1周內(nèi)心絞痛的頻率做進(jìn)一步的劃分，故梗死前PIA發(fā)生的次數(shù)是否對(duì)老年心肌梗死患者預(yù)后有一定影響需進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］ Yellon DM,Downey JM.Preconditioning the myocardium:from cellular physiology to clinical cardiology[J].Physiol Rev,2003,83(4):1113

［2］ Abete P,Cacciatore F,Ferrara N,et al.Body mass index and preinfarction angina in elderly patients with acute myocardial infarction [J].Am J Clin Nutr,2003,78(4):796

［3］Kosuge M,Kimura K,Kojima S,et al.Beneficial effect of preinfarction angina on in-hospital outcome is preserved in elderly patients undergoing coronary intervention for anterior acute myocardial infarction[J].Circ J,2005,69(6):630

［4］ Judkin MP,Gander MP.Prevention of complications of coronary arteriography[J].Circulation,1974,49(4):599

［5］ 楊躍進(jìn).應(yīng)當(dāng)重視急性心肌梗死左室重塑的防治[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2000，15(6):323

［6］ Abete P,Cacciatore F,Testa G,et al.Ischemic preconditioning in the aging heart:from bench to bedside[J].Ageing Research,2010, 9(2):153

［7］ Abete P,Cacciatore F,Testa G,et al.Clinical application of ischemic preconditioning in the elderly[J].Dose Response,2009,8(1):34

［8］ Jimenez-Navarro M,Gomez-Doblas JJ,Alonso-Briales J,et al.Does angina the week before protect against first myocardial infarction in elderly patients[J].Am J Cardiol,2001,87(1):11

［9］ O’Brien JD,Howlett SE.Simulated ischemia-induced preconditioning of isolated ventricular myocytes from young adult and aged Fischer-344rat hearts[J].Am J Physiol,2008,295(2):H768

［10］Dai W,Simkhovich BZ,Kloner RA.IP maintains cardioprotection in aging normotensive and spontaneously hypertensive rats[J]. Exp Gerontol,2009,44(5):344

［11］劉黎明，丁士芳.梗死前心絞痛有益作用影響因素的臨床研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，45(4):348

［12］Lu R,Hu CP,Deng HW,et a1.Calcitoning gene-related peptidemediated ischemic preconditioning in the rat heat:influence of age [J].Regul Pept,2001,99(2/3):183

［13］Tani M,Honma Y,Takayama M,et a1.Loss of protection by hypoxicpreconditining in aging Fischer 344rat hearts related to myocardial glycogen content and Na imbalance[J].Cardiovasc Res,1999, 41(3):594

［14］Ataka K,Chen D.Efect of aging on intraeellular Ca,phi,and contractility during isehemia and reperfusion[J].Circulation,1992,86(suppl II):371

［15］Peart JN,Gross ER,Hedrick JP,et al.Impaired p38MAPK/HSP27signaling underlies aging-relatedfailure in opioid-mediated cardioprotection[J].J Mol Cell Cardiol,2007,42⑸:972

［16］Mozaffarian D,Kamineni A,Prinensa RJ,et al.Metabolic syndrome mortality in older adults:the Cardiovascular Health Study[J].Arch Intern Med,2008,168(9):969