錐形束CT在牙體牙髓科臨床應(yīng)用

王立媛，賈 智，劉大勇

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津300070）

近年來，錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT)的應(yīng)用為臨床醫(yī)生獲取口頜面部的多維影像信息提供了更好的方式。CBCT不僅可以提供冠狀位、矢狀位和橫斷面等多平面重建影像,還能夠直觀地顯示三維立體結(jié)構(gòu),是目前應(yīng)用于口腔頜面部疾病診斷較為理想的技術(shù)[1]，廣泛應(yīng)用于口腔種植[2]、正畸療效評價[3]、復(fù)雜牙槽外科手術(shù)[2-3]、牙周科[4]以及牙體牙髓復(fù)雜疾病的處理等。本文將我院牙科用CBCT在牙體牙髓科復(fù)雜硬組織疾病診斷中的情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選擇2008年10月～2010年1月，天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓科患者中行CBCT檢查者74例，男39例，女35例；年齡17～68歲。其中（1）疑似根折26例；（2）根管治療中根管鈣化34例；（3）牙內(nèi)外吸收14例。所選病例均為行口腔檢查并拍攝X線根尖平片，無法明確診斷。

1.2 方法 應(yīng)用韓國怡友巴泰克公司Implagraphy口腔專用CBCT設(shè)備，曝光電壓范圍50～90kV，曝光電流范圍2～10mA，曝光時間24s，圖像使用專用分析軟件EzImplant V 4.0進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

（1）疑似根折26例，經(jīng)CBCT掃描診斷根折且拔牙后證實確為根折19例；診斷無根折，行根管治療，術(shù)后6個月隨訪無明顯異常7例。（2）鈣化根管治療中CBCT輔助根管定位34例，定位準(zhǔn)確率達(dá)100%。（3）牙內(nèi)外吸收14例，行CBCT檢查進(jìn)行三維重建后再現(xiàn)病損，根據(jù)病變程度制定相應(yīng)治療方案，經(jīng)6個月隨訪療效滿意率100%。

典型病例介紹如下：

病例1：患者男，17歲，左上前牙外傷冠折1d。查體：11冠根折，松Ⅰ度，叩診++。X線牙片顯示：11冠根折，根周膜增寬，無明顯根折（圖1A）。CBCT影像牙列冠狀位斷層像顯示：11牙根中1/3水平根折線（圖1B）。三維重建正面觀也可清晰顯示根折（圖1C）。診斷：11外傷根折。

圖1 病例1，根折

病例2：患者女：38歲。右上頜第一磨牙根管治療后不適感半年。X線牙片：16根管欠填，根周膜增寬，根尖周暗影。再治療中試尖X線牙片顯示懷疑有MB2存在（圖2A），根管顯微鏡檢查無收獲，CBCT影像顯示：牙列橫斷層像冠根向逐層顯示判斷根管口的位置和根管走向，可確定MB2的存在，（圖2B）。根管治療術(shù)后情況良好（圖2C）。

病例3：患者男，19歲，上前牙外傷根管治療后牙齦反復(fù)腫脹，咬合不適二年。查體：21牙冠切1/3折短，唇向外展移位，松Ⅰ度，叩診±。X線牙片顯示：21根管充填影像，根周膜顯示模糊不清（圖3A）。CBCT影像顯示：牙列矢狀位斷層像（圖3B）可清晰顯示牙根內(nèi)外吸收情況。

圖3 病例3,牙內(nèi)外吸收

3 討論

X線根尖平片檢查是牙體牙髓病診治的重要輔助檢查手段之一[5]。目前,根尖平片仍是口腔科臨床最常用的X線檢查方法。其優(yōu)點(diǎn)是放射劑量小，空間分辨率較高(能達(dá)到40μm)，操作簡單等[6]。由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腔隙較多[7]，根尖平片的局限性也就顯而易見，即使遵循平行投照技術(shù)原則，由于根尖片影像是二維的平面圖像，存在影像的相互重疊，因此不能完全準(zhǔn)確地反映牙齒、牙周的三維信息，常常顯示不清疾病的微小變化[8]。2000年左右開始用于口腔臨床領(lǐng)域的錐形射線計算機(jī)化斷層攝影技術(shù)（CBCT）[9]，它的有效放射劑量大小與曲面體層攝影類似,大大小于醫(yī)用CT,僅相當(dāng)于根尖片放射量的2～3倍[10]。CBCT不必將膠片放入口腔內(nèi)，只需一次投照獲得原始影像數(shù)據(jù)后，通過計算機(jī)軟件在各個方向上進(jìn)行重建——軸位圖像、冠狀位圖像、矢狀位圖像、曲面成像和三維立體圖像[11]。可以得到不同方向、不同層面以及任意間隔的截面圖，獲得從多個角度觀察牙齒及牙根的三維信息。

牙根折斷或縱裂一般不易在根尖片上清楚顯示（圖1A），經(jīng)常需要多次換不同角度對患牙進(jìn)行投照。而CBCT只需一次X線照射,就可以清楚確認(rèn)在矢狀位和冠狀位有無斜向的斷裂[12-13]，能夠?qū)Ω鱾€方向的牙根斷裂情況進(jìn)行觀測和分析，從而做出準(zhǔn)確判斷。

根管口鈣化、遺漏根管、根管充填不嚴(yán)密等是牙體牙髓病治療失敗的主要原因。而遺漏根管鈣化根管的定位更是臨床醫(yī)師在根管再治療中的棘手問題。X線根尖平片很難清楚顯示每個根管充填的嚴(yán)密程度和細(xì)小彎曲的鈣化根管及其走行方向，因而難以做出準(zhǔn)確診斷和成功治療。通過CBCT只需一次投照，就可獲得高分辨率的清晰圖像，根據(jù)需要選擇不同的觀察方向,如近遠(yuǎn)中向、冠根向、頰舌向的三維圖像（圖2）。還可以選擇不同的斷層厚度,從不同的方向較清晰地了解根管的走行情況。不僅能在橫斷面、矢狀面確認(rèn)是否存在遺漏根管,確定根管數(shù)目，還能了解根管的形態(tài)、數(shù)目、走向、根尖處根尖孔的位置、是否為融合根尖孔等，為臨床根管治療提供了便利[14]。本研究根管定位34例均明確診斷。說明CBCT高的分辨率及三維圖像，對病情遷延，久治不愈或根管再治療的疑難病例診斷比普通X線平片有顯著優(yōu)勢[15]，可提高根管再治療療效。

因牙髓炎癥，根尖周病變，咬合創(chuàng)傷或正畸形治療等引起的牙根內(nèi)外吸收早期通常不易察覺,由于根尖片只能顯示相互重疊的二維影像,僅通過X線平片很難清楚辨別，因此不能準(zhǔn)確評估牙根內(nèi)吸收的嚴(yán)重程度[16-17]。CBCT圖像能在矢狀面、冠狀面和橫斷面分別顯示牙根內(nèi)吸收的狀況,根據(jù)病變程度制定相應(yīng)治療方案，提高患牙保存率[18]。

當(dāng)然，CBCT也有一定的不足。它不能觀察到根管間的交通支,不能將根管根據(jù)其離開髓室底后的變化仔細(xì)分類[19]。但其觀察不同的牙齒掃描斷層圖像及根管系統(tǒng)等要明顯優(yōu)于X線根尖片,對臨床根管治療過程中的操作有較強(qiáng)指導(dǎo)作用。我們認(rèn)為對于僅憑常規(guī)X線平片難以明確診斷,需要進(jìn)一步診治的患者可輔助CBCT檢查。CBCT為一些疑難牙體牙髓疾病的確診提供了新的技術(shù)。臨床醫(yī)師可以根據(jù)CBCT圖像選擇最佳治療方案,從而取得較好的治療結(jié)果。也為臨床研究跟蹤調(diào)查、評價提供更多信息。

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