必蘭浸潤麻醉與利多卡因阻滯麻醉在下頜阻生齒微創拔牙術中的臨床對照研究

黃元丁 夏輝 李曉東 楊小竺 裴仲秋 夏熹

（1.重慶醫科大學附屬口腔醫院 頜面外科，重慶 400015；2.四川大學華西口腔醫院 頭頸腫瘤外科，成都 610041；3.重慶醫科大學附屬口腔醫院 種植科；4.修復科，重慶 400015）

必蘭浸潤麻醉與利多卡因阻滯麻醉在下頜阻生齒微創拔牙術中的臨床對照研究

黃元丁1夏輝2李曉東3楊小竺3裴仲秋3夏熹4

（1.重慶醫科大學附屬口腔醫院 頜面外科，重慶 400015；2.四川大學華西口腔醫院 頭頸腫瘤外科，成都 610041；3.重慶醫科大學附屬口腔醫院 種植科；4.修復科，重慶 400015）

目的 比較必蘭浸潤麻醉與利多卡因阻滯麻醉法在下頜第三磨牙阻生齒微創拔牙術中的療效。方法 選擇雙側阻生齒拔除患者104名，在同一患者雙側下頜分別行必蘭浸潤麻醉或2%利多卡因阻滯麻醉，并行高速渦輪機微創拔牙，比較2組的麻醉顯效率、麻醉顯效時間、術中疼痛程度和術前后收縮壓差及無痛持續時間，按配對樣本t檢驗法行統計分析。結果 實驗組麻醉顯效率高于對照組（P=0.024）。實驗組軟組織麻醉顯效時間和牙槽突、牙髓麻醉顯效時間分別為（1.04±0.21）、（2.44±2.60）min，較對照組均有降低（P=0.002，P=0.032）。主觀疼痛評分優于對照組（P=0.041）。術前后收縮壓差明顯小于對照組（P=0.018）。實驗組無痛持續時間為（103.6±35.5）min，明顯高于對照組（P=0.04）。結論 必蘭浸潤麻醉法操作簡單，顯效時間快且效果可靠，是一種可在下頜第三磨牙阻生齒微創拔牙術中替代2%利多卡因阻滯的改良麻醉方法。

阿替卡因； 浸潤麻醉； 下頜阻生齒； 微創拔牙術

近幾年來，隨著必蘭（復方阿替卡因）逐漸普及于口腔臨床，越來越多的牙槽外科醫生開始將其用作下頜牙拔除術的阻滯麻醉藥物[1-3]。自2004年，在國內出現了運用必蘭行浸潤麻醉拔除下頜后牙（包括阻生齒）的療效觀察報道[4-6]。從2008年3月起，重慶醫科大學附屬口腔醫院頜面外科門診針對下頜第三磨牙雙側阻生齒的大量病例，對必蘭浸潤麻醉下與2%利多卡因阻滯麻醉下采用微創拔牙法的療效進行了前瞻性的臨床自身對照研究。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2008年3月—2009年8月重慶醫科大學附屬口腔醫院頜面外科收治的拔除雙側下頜第三磨牙埋伏阻生齒的患者104名為研究對象。其中男性50名，女性54名，平均年齡25.3歲（18～62歲）。患者術前均簽署臨床科研知情同意書，由1名高年資醫師進行麻醉，另一位主治醫師在頜面外科門診手術室完成微創拔牙手術。

1.2 方法

本研究采取雙盲法，除手術麻醉醫師外，患者及主刀醫師均無法獲知麻醉藥物及方法。臨床操作步驟如下。1）術前X線片檢查：拍攝雙側第三磨牙X線牙片，設計手術方案；2）消毒鋪巾：口內及面部術區消毒，鋪無菌手術孔巾；3）術前麻醉：將每例患者雙側阻生齒隨機分入2組中，對照組行2%利多卡因（含1∶100 000腎上腺素）下牙槽神經、舌神經、頰神經聯合阻滯麻醉；實驗組行必蘭（4%阿替卡因，1∶100 000腎上腺素）頰側及磨牙三角區骨膜上浸潤、舌神經麻醉、牙周膜麻醉（注射速度1mL·min-1）；4）手術操作：麻醉1min后檢查頰舌側黏骨膜，并詢問患者半側舌麻醉效果，待麻醉顯效后，按角形瓣切開黏骨膜并翻瓣，麻醉3min后以高速渦輪機（配金剛砂針）嘗試去骨或（及）切割牙體，檢查牙槽突和牙髓的麻醉效果，待顯效后按計劃行阻生齒拔除術，術后清理并復位牙槽窩，縫合；5）術后護理及治療：壓迫止血，冰袋冷敷，給予止疼、預防感染藥物；6）1周后拆線，待張口度恢復，擇期拔除對側阻生齒。

1.3 術中及術后評價

為比較2種麻醉方式在下頜阻生齒拔除術中的鎮痛療效，本研究采用以下臨床評價指標。1）麻醉顯效率（effective proportion，EP）：患者在15min之內麻醉基本顯效并可在平靜狀態下完成手術即為陽性；2）麻醉顯效時間（effecting time point，ETP）：包括軟組織麻醉顯效時間（ETP of soft-tissue，ETPS）和牙槽突、牙髓麻醉顯效時間（ETP of alveoli and dental pulp，ETPAP）。ETPS即檢查頰、舌側黏骨膜麻醉起效的時間；ETPAP即去骨及切割牙體無疼痛感的時間；3）疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale of pain，VASp）：即患者對術中疼痛程度給出的總體評分（0～100mm）[7]；4）術前后收縮壓差：以臂式全自動血壓計（HEM7012，歐姆龍公司，日本）測量術前30min和術畢5min后的收縮壓，比較收縮壓波動值（alteration of systolic pressures，ASP）；5）無痛持續時間（analgesia duration，AD）：從患者麻醉顯效到其出現明顯的自發疼痛（VASp＞20mm）為止。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，采用配對樣本t檢驗的方法進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入患者104名，成功拔除雙側阻生齒208枚。實驗組和對照組下頜第三磨牙阻生齒分類情況見表1。2組各項臨床實驗指標對照結果如下。實驗組EP為94.2%，對照組EP為78.8%，實驗組明顯優于對照組（P=0.024）（表1）。實驗組和對照組的ETPS分別為（1.04±0.21）、（5.04±3.47）min，實驗組低于對照組（P=0.002）；實驗組和對照組ETPAP分別為（2.44± 2.60）、（7.04±4.77）min，實驗組遠低于對照組（P= 0.032）。實驗組和對照組VASp分別為（24.3±5.7）、（48.1±28.0）mm，2組間差異有統計學意義（P=0.041）。實驗組患者ASP上升趨勢明顯小于對照組（P=0.018）。實驗組和對照組AD分別為（103.6±35.5）、（88.5± 40.1）min，實驗組明顯高于對照組（P=0.04）。

表1 實驗組和對照組下頜第三磨牙阻生齒的分類和麻醉顯效率Tab 1 The categorization and EP of im pacted lower third molar in the experimental group and control group n/%

3 討論

利多卡因和阿替卡因均為酰胺類局麻藥物，相比利多卡因，后者屬于酰胺類長效局麻藥，其特點是起效時間更快，持續麻醉時間更長（180～240min），滲透性和組織穿透性更強[8]。本研究中采用的必蘭浸潤為多點浸潤法，其中包括：1）第三磨牙頰側骨膜上浸潤，分別在第三磨牙近、遠中頰側齦緣下3～4mm處刺入，先行黏膜下浸潤，進而直達牙槽嵴頂骨面上注射，總計注入0.3～0.4mL必蘭，直至附著齦完全蒼白；2）磨牙后三角區浸潤，先于第三磨牙遠中行黏膜下浸潤，注射0.2mL必蘭，繼而從對側斜向下進針，刺入磨牙后三角區直達骨面，在內外斜線之間區域骨膜上方注入0.4～0.5mL必蘭；3）舌神經表淺浸潤麻醉，于阻生齒內側舌神經淺表投影處刺入黏膜，注射0.3mL必蘭；4）對于Ⅰ、Ⅱ類阻生齒，需在第三磨牙舌側補充骨膜上浸潤，方法同頰側；5）對預計牙髓麻醉效果較差的患者，需要提前或者術中補加下頜第三磨牙的牙周膜麻醉，劑量大約0.4mL。

本研究中，采用必蘭法麻醉104例，所有患者均快速取得良好的軟組織麻醉效果，在切開及翻瓣術過程中無1例報告明顯疼痛；在高速渦輪機去除牙槽嵴過程中，均無明顯疼痛感；翻瓣、去骨時出血量少，視野清晰。在83例采用劈冠（根）的拔牙術中，一律采用高速渦輪機切割法，僅28例輔以雙面鑿劈開。在這些病例中，41.0%（34例）在切割至牙髓腔附近時有短暫酸痛感（約5～10 s），VASp為40～75mm，除2例外其余患者均可忍耐；在以雙面鑿劈開的患者中，僅3例出現明顯疼痛。

實驗組中6例患者在術中出現間斷性的劇烈疼痛（VASp＞90mm），均被判為麻醉失敗：其中1例為高位遠中阻生，疼痛發生在雙面鑿劈根時，后采用高速渦輪機法配合牙挺增隙拔除，患者未再訴疼痛；4例為低位阻生（2例垂直，2例水平），在牙挺進入根尖深部掏根時出現劇烈疼痛，后行必蘭深部牙周浸潤麻醉，待無痛后也以高速渦輪機去骨法增隙挺出；還有1例為高位近中阻生，注射必蘭后硬組織麻醉明顯失敗，除翻瓣及渦輪機磨除牙槽骨時無痛外，其他操作（如切割牙體、增隙）均有明顯的劇烈疼痛，后追加必蘭浸潤注射1次，疼痛減輕，考慮與第一次麻醉注射失誤有關。本研究發現：必蘭浸潤麻醉效果與阻生水平有關，12例低位阻生齒EP僅為66.7%，低于總體顯效率，但仍明顯高于其他報道中的低位阻生齒顯效率[4-5]。

總體來說，相比2%利多卡因阻滯麻醉，必蘭浸潤麻醉法具有以下優勢：1）操作簡便，不受下頜孔解剖變異影響，成功率高，部分病例（約38.5%）可在短時間內（約5min）獲得下唇麻木感，無麻木感者也不影響麻醉效果；而2%利多卡因阻滯麻醉技巧要求較高，EP相對較低[9]。2）必蘭法不僅可快速取得術區黏骨膜的麻醉，對于牙槽嵴也有明顯快于對照組的麻醉速度。本研究發現延長必蘭麻醉的等待時間（5min之后開始）會取得更好的麻醉效果。3）麻醉效果可靠，實驗組病例術中及術后疼痛均相對較輕，僅1例患者追加了必蘭浸潤麻醉。而在對照組中，在手術時間超過30min的86個病例中，34.9%（30例）出現持續性的中度以上疼痛（VASp＞70mm）；在手術時間超過60min的22個病例中，27.3%（6例）出現疼痛（VASp＞90mm），無法繼續耐受手術。4）收縮壓控制能力強，能有效控制出血和心腦血管意外，相關研究的報道與本研究結論吻合[10]。

一般認為，局部骨膜上浸潤對牙槽骨的麻醉效果與牙位有關[6]。上頜牙槽突大部分為松質骨，其表面的密質骨很薄，且有很多小孔與外面相通聯，麻藥能透過骨膜和密質骨滲入骨松質，麻醉三叉神經周圍末梢[8]。研究發現：4%阿替卡因浸潤麻醉拔除上頜第三磨牙，效果明顯優于2%利多卡因阻滯麻醉[9，11]。下頜骨厚且堅硬，尤其下頜下緣，在下頜后牙拔除手術中，一般的浸潤麻醉很難得到可靠的效果[8]。王揚等[6]報道采用必蘭行頰、舌側黏膜下浸潤麻醉，在5例下頜阻生齒病例中的失敗率為100%。先后研究發現：在下頜阻生齒拔除中，采用必蘭多點浸潤注射麻醉（包括頰、舌和遠中側）可獲得94.7%和87.3%的完全顯效率，而失敗或麻醉不良病例均為低位阻生[5-6]。這與本研究結果基本一致，也提示注射部位與浸潤麻醉效果關系密切。

對下頜骨標本的觀察發現：下頜后牙區牙槽突上方1～2mm的區域較為薄弱，磨牙后三角區有疏松密集的營養孔，而此處浸潤的必蘭也可能通過擴散作用快速到達下頜孔部位。下頜骨內主要為松質骨，牙槽突部的松質骨與體部的松質骨相混連[12]。據此，推測必蘭法麻醉成功并優于2%利多卡因阻滯麻醉的可能機理是：4%阿替卡因被集中浸潤于牙槽突頂部和磨牙后區骨膜上區域，可彌散至牙槽骨和下頜體骨松質內，形成快速、可靠的牙槽嵴硬組織麻醉；而舌神經淺表浸潤和牙周膜浸潤可使必蘭繞過下頜骨皮質麻醉術區神經末梢，為術區局部的牙髓麻醉起到輔助作用。此外，必蘭也可能通過磨牙后三角區的軟組織浸潤擴散到下頜孔，加強牙髓和牙槽嵴組織的麻醉效果。

必蘭浸潤麻醉術是一種操作技術簡便，效果可靠，起效時間短的局部麻醉方法。相比利多卡因阻滯的方法，患者均表示麻醉時的恐懼感減輕，心理上更易于接受。在微創、無痛和注重患者心理的觀念愈發普及的今天，必蘭浸潤麻醉技術必將與阻生齒微創拔牙技術相輔相成，得到更為廣闊的發展和應用。

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（本文編輯 胡興戎）

A comparison of the clinical anesthetic efficacy of articaine infiltration and lidocaine blocking for m icroport extraction of impacted mandibular molar

HUANG Yuan-ding1,XIA Hui2,LI Xiao-dong3,YANG Xiao-zhu3,PEI Zhong-qiu3,XIA Xi4.（1.Dept.of Oral and Maxillofacial Surgery,The Affiliated Hospital of Stomatology,Chongqing Medical University,Chongqing400015,China;2.Dept.of Head and Neck Oncology,West China School of Stomatology,Sichuan University,Chengdu610041,China;3.Dept.of Implantology,The Affiliated Hospital of Stomatology,Chongqing Medical University,Chongqing400015,China;4.Dept.of Prosthodontics,The Affiliated Hospital of Stomatology,Chongqing Medical University,Chongqing400015,China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of the infiltration anesthesia with primacaine and the nerve blocking anesthesia with lidocaine for microport extraction of impacted lower third molar.Methods104 chosen patients had both sides of impacted lower third molars extracted in this study.Patients were given local anesthesia with either primacaine or lidocaine random ly at each side,and then underwent microport extraction.Clinical factors including effective proportion（EP）,effecting time point（ETP）,visual analogue scale of pain（VASp）,alteration of systolic pressures（ASP）and analgesia duration（AD）were evaluated statistically by means of pairedt-test.Results The EP of experimental group was higher than the control group（P=0.024）.The ETP of soft tissue and alveoli-dental pulp was（1.04±0.21）,（2.44±2.60）min in the experimental group,and much earlier than that of the control group（P=0.002,P=0.032）.The VASp and ASP of experimental group were lower than the control group（P=0.041,P=0.018）.AD was（103.6±35.5）min,and higher than the control group（P=0.04）.ConclusionThe infiltration anesthesia with primacaine has been proven to be a easier,reliable and quick-acting method.We suggest it an alternative method replacing the 2%lidocaine blocking during microport extraction of impacted lower third molar.

articaine； infiltration anesthesia； impacted mandibular molar； microport extraction

R 782.11

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.012

1000－1182（2011）03－0268-04

2010-05-21；

2011-03-31

黃元丁（1979—），男，重慶人，主治醫師，博士

夏熹，Tel：13883273387

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