早期氣管插管對顱腦損傷患者預后的影響分析

潘建華, 陳 健

(廣東省東莞市萬江醫院, 廣東 東莞 523050)

顱腦外傷的病人病情兇險,病情變化快,損傷后會喪失意識、呼吸抑制、腦脊液漏、分泌物誤吸等狀況,同時常伴有吸入性肺炎等其他臟器的損傷,危及病人的生命[1],部分幸存者也常伴隨不同程度生活能力的缺失,導致生活質量嚴重下降[2]。氣管插管是對呼吸困難病人建立有效通氣最有效的方法,也是危重病人搶救成功的關鍵,提高中重度顱腦損傷的預后。我院自2006年 6月至 2009年 6月間收治了 68例中重度顱腦損傷患者,通過對其臨床資料的回顧分析,探討早期氣管插管對中重度顱腦損傷患者預后的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：68例中重度顱腦損傷均經頭部 CT或MRI及其他實驗室檢查確診,所有患者到達醫院時均呈現不同程度意識障礙,排除伴隨胸腔損傷、腹腔或臟器損傷、合并呼吸功能衰竭、肝腎功能異常、糖尿病以及低血壓患者。68例中男 41例,女 27例,年齡 7-67歲,平均 36.5歲;格拉斯哥昏迷評分(GCS)3-9分,平均 6分,其中 3-4分 41例,5-6分 24例,7分 3例。因車禍致傷 31例,墜落致傷 18例,跌倒致傷 8例,其他 11例;病發部位腦挫裂傷 34例,硬膜下血腫10例,硬膜外血腫 9例,顱內血腫 12例,其他 3例。全部患者均有自主呼吸,但呼吸頻率和節律明顯改變。血氧飽和度(SPO2)顯示不清或均≤75%。依據患者是否進行了早期氣管插管將全部對象分為早期氣管插管組組和常規氣管插管組。早期組 34例,常規組 34例,兩組患者性別、年齡分布、GCS評分、病變位置、搶救開始時間、疾病治療方法均無顯著性差異(P＞0.05)(詳見附表 1)。

1.2 方法：68例患者均予以降顱壓、止血、抗感染、維持內環境平衡等處理,避免顱內壓過高、腦水腫、繼發感染和體內壞境紊亂,符合開顱止血、清除血腫、減壓等指征者予以手術治療。早期組：于傷后 20 min內患者出現以下任一臨床癥狀時立即經口行氣管插管：①意識障礙伴有昏迷;②口鼻出血和分泌物增多;③呼吸困難、惡心、嘔吐;④腦脊液漏。常規組：治療過程中當患者出現以下臨床癥狀時行氣管插管：呼吸節律反常、呼吸急促,頻率高于 30次 /min或 ＜10次 /min、窒息、吸氧后動脈血氧分壓(PaO2)低于 60mm Hg。兩組插管成功后導管口應有溫熱氣流呼出,聽診法擠壓貯氣囊予以確認。分別記錄比較兩組患者的反應及轉歸。所有患者插管成功后手捏皮球予以人工輔助呼吸。發病 24h及 72h復查床旁胸部平片,判定有無肺部感染。

1.3 判定標準：按照格拉斯哥預后評分(GOS)判定患者傷后 6個月的生存質量,滿分 5分,最低分 1分。分為五個等級：死亡計 1分,植物生存狀態計 2分,嚴重殘疾計 3分,中度殘疾計 4分,恢復良好計 5分。預后良好指 GOS預后評定標準中恢復良好,中度殘疾、重度殘疾、植物生存狀態和死亡均視為預后不良[3]。

1.4 統計學處理：應用 SPSS 13.0統計軟件分析,數據以均數±標準差(±s)表示,兩組患者年齡、發病時間、GCS評分,死亡率及預后采用 t檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較：兩組患者在年齡、男女比例、GCS評分、病變位置方面無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。詳細結果見表 1。

2.2 兩組患者預后情況比較：兩組患者 6個月的預后比較見表 2。由表 2可看出,早期組患者恢復良好率明顯高于常規組,病死率明顯低于常規組,比較結果有顯著性差異(P＜0.05)。

表 1 兩組患者一般情況比較 n(%)

表 2 兩組患者預后比較 n(%)

3 討 論

顱腦損傷伴意識障礙患者,由于口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血、腦脊液漏、嘔吐物等可造成誤吸、呼吸不暢等通氣功能障礙,導致腦組織低氧,產生低氧血癥,加重腦細胞水腫,顱內壓增高,加劇腦疝形成;低氧血癥造成組織低氧,乳酸堆積,產生大量的炎癥介質釋放,進一步加重組織損傷,使病情惡化[4]。對病人預后有直接影響,常導致患者早期死亡,并對腦外傷預后有明顯影響,幸存者通常會遺留不同程度殘疾,導致生活自理能力差[5]。中重度顱腦損傷高死亡率、高致殘率的原因在于大腦在受到較嚴重損傷時極易導致重度缺氧。腦對缺氧的敏感性很強,能耐受的缺氧時間僅在 5 min之內,超限則會引起大腦不可逆死亡,所以充分的供氧對避免腦組織死亡具有非常重要的意義[6]。因此,顱腦損傷治療應該在入院前就開始,包括預防缺氧、高碳酸血癥所引起的繼發性損害。

氣管插管是建立人工通氣最有效的方法,早期氣管插管是救治中重度顱腦損傷患者的重要措施,方法操作簡便、效果可靠且迅速有效,它不僅改善低氧和二氧化碳潴留狀態,改善腦缺氧狀況、避免高碳酸血癥加劇腦水腫,明顯降低顱內壓,還能更好地保護機體重要臟器的功能,避免多臟器綜合征的產生,減低并發癥的發生率,從而最終降低中重度顱腦損傷患者殘死率[7]。另外氣管插管能防止誤吸,控制通氣,為患者提供及時有效的氣管插管,將影響患者的預后。我們認為：GCS≤6分為氣管插管指征,≤5分為必須插管指征。本研究結果表明早期氣管插管可以改善低血氧癥和過高顱內壓,提高患者預后良好率。研究結果顯示早期氣管插管組與常規氣管插管組比較,早期氣管插管組恢復良好率明顯高于常規氣管插管組,具有較好的預后;早期氣管插管組嚴重殘疾和植物生存狀態患者比例顯著低于常規氣管插管組;早期氣管插管組較常規組具有更低的死亡率。

中重度顱腦損傷患者早期氣管插管的指征與常規氣管插管組存在明顯不同。常規插管以中重度顱腦損傷患者呼吸衰竭作為氣管插管的指征,而早期氣管插管的插管時間發生在損傷后 20min內,當呼吸頻率高于 30次 /min或低于 10次 /min、呼吸節律異常、低氧血癥、動脈血氧分壓(PaO2)低于 60mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于 50mmHg、合并多臟器綜合性功能障礙為早期氣管插管的絕對指征[8]。另外,當出現以下任一臨床表現時也應立即采取氣管插管：面罩給氧后動脈血氧分壓得不到改善,血氧飽和度(SpO2)持續低于 95%;昏迷和意識喪失時患者極易誤吸胃內容物而阻塞氣管,伴隨昏迷和意識障礙時要及時在顱腦損傷發生后行早期氣管插管;口鼻大出血或分泌物增多時立即行氣管插管。對中重度顱腦損傷患者的治療是一個綜合性問題[9]。早期氣管插管可以保持氣道暢通,改善機體缺氧環境,保證腦部足夠的供氧量同時提高其他組織器官的供氧量,降低殘死率和并發癥發生率,明顯改善患者預后。但早期氣管插管的同時還需配合利尿劑降壓、滲透劑脫水、血管擴張藥改善腦血管容量、抗生素抗感染、糖皮質激素緩解腦水腫、藥物或手術降顱內壓等諸多治療環節,各環節相互補充,相互促進,缺一不可[10]。

總之,顱腦損傷患者預后與患者年齡、損傷部位和性質、傷情嚴重程度及開始治療的時間有關,實施搶救性氣管插管,可大大提高腦外傷患者在院間診治和轉運期間的安全性,并可為盡早手術救治贏得時機。

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[4] 李琛,周春姣.腦外傷病人兩種氣管插管護理效果比較[J].全科護理,2009,7(22)：1998.

[5] 徐科,張合,張曉凡.光索引導氣管插管在重型顱腦損傷院前急救中的應用[J].中國全科醫學,2008,11(22)：2064-2065.

[6] 黃德玖,尹智.重型顱腦損傷院前氣管插管的臨床分析[J].四川醫學,2008,29(9)：1209-1210.

[7] 李新平,黃穎,康明秀.經鼻氣管插管麻醉在顱腦損傷中的應用[J].現代醫學,2008,36(1)：47-49.

[8] 孫紅燕,紀亞紅,陳俊麗,等.重型顱腦損傷后經氣管插管吸痰方法的臨床分析[J].護士進修雜志,2008,23(9)：832-833.

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[10] 楊揚,倪銘孔.早期氣管插管對中重度顱腦損傷患者預后的評估[J].中國醫師雜志,2006,8(5)：669-670.