普外科手術中應用抗生素預防切口感染的探討

陳榮海, 馬桂桃

(廣東省高州市石鼓醫院外科, 廣東 高州 525252)

圍手術期抗菌藥物的選擇、應用時機及應用時間關系到手術預防用藥的有效性、耐藥菌株的產生、患者的生命安全及經濟利益[1]。本文通過觀察普外科手術在不同時間、以不同方式、使用不同抗生素后切口感染情況,探討合理的預防性應用抗生素方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象：隨機選擇我院 2008年 3月至 2010年10月普外科手術患者 360例(男性 200例,女性 160例),年齡 22-82歲,中位年齡 46.9歲;排除心、肺、肝、腎病及糖尿病患者：術前體溫≤37℃,無藥物過敏史,術前 3d內未接受過抗生素治療。其中,闌尾炎 50例、腹股溝疝 62例、膽道結石及感染 108例、消化道惡性腫瘤 40例、胃十二指腸潰瘍及穿孔 42例、腹部外傷58例。按手術切口分類：清潔切口(Ⅰ類)136例,清潔 -污染切口(Ⅱ類)184例,污染切口(Ⅲ類)40例。

1.2 抗生素的選擇和使用方法：按患者病情隨機選用慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑琳鈉、頭孢哌酮和硝基咪唑。按使用時間分為術前、術后使用(即術前 1-2d使用抗生素,2次/d,術中不用,術后繼續用 3-5d,1次/d;為 90例患者);術中使用(僅在手術開始前 0.5-1h即麻醉誘導期用,若手術時間超過 3h再給第二組,此后不再給予抗生素,為 90例患者)。所有抗生素均用 100mL生理鹽水稀釋后快速靜脈滴注。

1.3 觀測指標：①切口感染：按衛生部醫政司制定的診斷標準,凡切口局部紅、腫、熱、痛,筋膜組織以上有膿性滲出物,或拆線后局部有膿液滲出,無論有無細菌學證據,均屬切口感染;②住院天數：術后住院天數和平均住院天數。

1.4 統計學處理：采取 SPSS13.0統計軟件處理,計量資料表示為均數 ±標準差(±s),采用 t檢驗,計數資料采用 X2檢驗。

2 結 果

2.1 患者切口感染發生情況及住院時間比較：本組360例患者中有 8例發生切口感染,總感染率為 2.22%。其中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口感染分別為 0例(0.0%)、3例 (1.63%,3/184)和 5例 (12.5%,5/40);Ⅱ類和Ⅲ類切口患者的平均住院時間明顯長于Ⅰ類切口患者(P＜0.001),見表 1。

2.2 切口感染與抗生素使用時間、方式的關系：術中使用抗生素患者發生切口感染率為 1.11%(1/90),而術前術后使用患者則為 7.78%(7/90),兩者比較差異具有統計學意義(P＜0.01);二、三聯用藥患者切口感染發生率(7.78%,7/90)明顯高于單藥使用者(1.11%,2/90),P＜0.01。

表 1 患者切口感染發生情況及住院時間比較 n(%)

2.3 抗生素的選擇：8例切口感染患者做膿液細菌培養,以大腸桿菌感染最多見(5例),其次為腸球菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等。5例大腸桿菌感染中,藥敏試驗提示 3例對慶大霉素、氨芐青霉素、頭孢唑琳鈉耐藥。用頭孢哌酮和氨芐青霉素治療的 1例綠膿桿菌感染,藥敏試驗提示菌株對青霉素耐藥,對頭孢哌酮、環丙沙星敏感。1例腸球菌感染分別用慶大霉素、氨芐青霉素和頭孢唑琳鈉,藥敏試驗提示菌株對青霉素和頭孢唑琳鈉耐藥,對慶大霉素敏感。1例金黃色葡萄球菌感染,藥敏試驗提示對頭孢菌素耐藥,對青霉素敏感。

3 討 論

引起外科切口感染的因素很多,對于Ⅰ類手術切口而言一般不主張使用抗生素,但如果創面大、手術時間長、或一旦感染后果嚴重者可考慮使用;Ⅱ類切口是預防感染的重點,Ⅲ類切口則必須使用[2]。而普外科手術中腹部、污穢、感染性手術較多,為Ⅱ、Ⅲ類手術,術后感染率較高,術后發生感染的可能性超過 5%,因此普外科預防性抗生素應用十分重要。本組患者中Ⅰ類切口的感染率為 0%,而Ⅱ類、Ⅲ類切口的感染率高達 1.63%和 12.5%,再次證明了這一觀點。

普外科應合理把握用藥時間：抗生素應用的時機和方法決定著預防感染的效果,要保證手術部位有足夠的血藥濃度,首先是用藥時間的選擇,手術野的污染發生在手術開始皮膚切開以后,切口及腹腔均有可能受外源性和內源性細菌污染,手術一旦結束,消化道閉合,皮膚縫合后污染也即停止,因此切口被細菌感染的危險期在于手術切口切開至縫合關閉的這段時間,抗生素只有應用在感染危險因素起作用之前才能發揮預防效應,所以抗生素的給藥時機,應使給藥后藥物的峰值濃度與細菌對組織的攻擊時間相一致,即在切口切開與腸道開放時,血液和組織中有足夠高濃度的抗生素,并使手術全過程中持續保持有效濃度,這種僅限于保護手術過程的方法,是預防性使用抗生素最新最顯著的進展之一[3,4]。我們認為,給藥時間應在術前 0.5-1h。本文觀察 90例患者術前麻醉誘導開始快速靜滴抗生素,到手術切皮時正好是 0.5-1h,此時血液和組織中抗生素濃度達到最高峰。本文結果顯示：術中使用抗生素的患者發生切口感染率僅為 1.11%,而術前術后使用者則為 7.78%(P＜0.01)。許多外科醫生往往依賴在整個圍手術期大劑量應用抗生素以增加手術安全性,但結果顯示臨床感染發生率并未因此而減少。

嚴格掌握用藥指征：合理選用抗生素。本文結果顯示：二、三聯用藥患者切口感染發生率(7.78%)明顯高于單藥使用者(1.11%)(P＜0.01)。我們認為小劑量稀釋抗生素后靜滴為宜。本文結果也顯示：8例切口感染中,發生在腸道(包括闌尾)手術者 5例(占62.5%),這可能與腸道(尤其結腸、直腸)內細菌量大、菌種多、易造成切口污染有關。從 8例細菌培養結果看,5例感染菌為大腸桿菌。除了重視抗生素的使用時間外,選擇抗生素的種類也甚為重要。理論上抗生素種類的選擇應以細菌檢測為標準,但臨床實踐中細菌檢測存在時效性差、檢出率偏低等缺陷,普外科切口感染致病菌以革蘭陰性菌為主,大腸埃希菌占首位,其次為腸球菌,金黃色葡萄球菌居第三位。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素,對革蘭陰性桿菌的抗菌活性強,其代謝產物亦有一定的抗菌活性,預防切口感染效果較好。圍手術期抗生素選擇應從微生物、藥理學等綜合考慮,選用抗菌譜廣,足以覆蓋感染危險期,對多數革蘭陰性、陽性菌均有良好滅菌作用、毒性低的抗生素[5]。

總之,在普外手術中,臨床需要完善術前準備,增強患者免疫力,縮短住院時間,手術操作輕柔、減少組織損傷與壞死,降低手術野污染,縮短手術時間,提高手術室的潔凈度,同時嚴格掌握抗生素的使用指征,做到合理使用抗生素。

[1] 閆玉成.外科圍手術期 246份病歷抗菌藥物應用情況分析[J].當代醫學,2009,15(24)：179-181.

[2] 劉學菊,王嵐,羅紅.Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防性抗生素的應用探討[J].華中醫學雜志,2008,32(3)：227-228.

[3] 高瞻,李成.腹部外科手術中預防性抗應用抗生素的探討[J].中國現代藥物應用,2009,3(7)：165-166.

[4] 杜小莉,徐小薇,李美英,等.我院圍手術期抗菌藥物使用調查分析[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(10)：1265-1267.

[5] 呂新廳,黃金蓮,周鵬.普外科切口感染病原菌及細菌耐藥性分析[J].中國微生態學雜志,2007,19(2)：213-215.