早產兒未來兩年呼吸道感染的早期干預

劉建英, 項征劍, 陶 芳, 張冬梅

(河北省承德市中心醫院, 河北 承德 067000)

近幾年,有關早產兒早期干預的研究屢見報道,研究結果表明經過干預的早產兒智能發育及神經行為發育均達到正常同齡兒水平,但免疫系統的發育是否達到正常同齡兒水平,尚未見報道。本研究采用早期撫觸及后期撫觸加嬰兒操的方法,同時常規給予早產兒足夠的維生素 A、D、鐵、鋅制劑,提高早產兒免疫力,減少呼吸道感染的次數及由此導致的再入院率,減少早產兒家庭的經濟負擔,并研究了早期干預對早產兒生長發育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇 2005年至 2007年于我院出生并于新生兒科住院治療的胎齡 30-35周早產兒 77例,將其隨機分為干預組及對照組,干預組 40例,男 21例,女 19例,平均胎齡 (33.2±1.6)周,出生體重(1650±240)g,身長(43.1±2.3)cm,頭圍(30.4 ±1.3)cm;對照組 37例,男 22例,女 15例,平均胎齡(33.8±1.4)周,出生體重(1680 ±310)g,身長(42.8 ±1.9)cm,頭圍(30.6±1.1)cm。兩組患兒均無嚴重的早產兒合并癥,母孕期身體健康,妊娠晚期無嚴重的妊娠合并癥,無先天畸形,無遺傳代謝病,無神經系統疾病,均給予常規治療,住院期間采用早產兒配方奶喂養,出院后采用母乳喂養。出院后隨訪至生后 24個月。

1.2 方 法

1.2.1 早期干預方法：根據鮑秀蘭教授《0-3歲早期干預大綱》[1]進行早期干預指導。早期干預的方法為新生兒期的撫觸和出院后由家長進行的撫觸加嬰兒操。干預組于出生后 24h內開始早期撫觸干預,由經過專業培訓的護理人員進行操作,每日 2次,每次30min,直到出院。出院后由家長按“嬰兒操和按摩操的作用與方法”[2]進行被動體操訓練并繼續進行撫觸干預直到生后 24個月。患兒家長進行干預前要經過培訓并掌握撫觸及嬰兒操的操作要領,同時,指導患兒家長按照鮑秀蘭教授《新生兒行為與 0-3歲潛能開發指南》[3]給予患兒聽覺、視覺刺激。并常規給予早產兒足夠的維生素 A、D、鐵、鋅制劑。醫護人員每 3個月隨訪 1次,記錄體格生長發育情況及呼吸道感染的次數、再入院情況,并檢查指導家長的操作。

1.2.2 免疫功能檢測：兩組患兒均于出生后 24h內、滿 1月時及出生后 24個月取靜脈血檢測血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平及外周血 T淋巴細胞亞群、、陽性率,采用 eBioscience公司三色免疫單克隆抗體試劑盒,運用美國 Beckman-Coulter流式細胞儀檢測 T淋巴細胞亞群、、陽性率;應用 IMMAGE 800特種蛋白分析儀檢測血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平,試劑由美國貝克曼(Beckman)儀器公司提供。

1.2.3 呼吸道感染次數統計：記錄兩組患兒住院期間呼吸道感染(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)的次數及發生率、出院后至 24月期間兩組患兒呼吸道感染次數(包括上呼吸道感染及下呼吸道感染)及發生率,再入院次數及再入院率。

1.2.4 記錄住院天數、出生時、滿 1月時、24月時的身高、體重、頭圍。

1.2.5 質量控制：統一制定干預大綱、干預方案,固定干預指導人員,干預指導人員受過專業培訓。

1.3 統計學方法：采用 t檢驗及 X2檢驗。

2 結 果

2.1 早期干預對早產兒免疫功能的影響：由表 1可以看出兩組患兒不同年齡段 T淋巴細胞亞群陽性率的檢測結果。出生時和 1月齡時,兩組患兒、、陽性率無顯著性差異(P＞0.05),隨著干預時間的延長,生后 24月時,干預組陽性率升高,明顯高于對照組(P＜0.05),有顯著性差異。

表1 兩組患兒不同年齡T淋巴細胞亞群比較(±s)%

表1 兩組患兒不同年齡T淋巴細胞亞群比較(±s)%

項目 年齡 干預組(n=40)對照組(n=37) p值CD3+ 出生時 53.21±5.26 52.81±4.21 ＞0.05 1月 62.16±4.34 60.67±3.89 ＞0.05 24月 75.89±3.98 61.35±2.48 ＜0.05 CD4+ 出生時 37.18±3.01 36.24±3.26 ＞0.05 1月 40.21±4.62 39.64±3.37 ＞0.05 24月 45.53±4.64 40.61±3.12 ＜0.05 CD8+ 出生時 19.01±7.46 20.46±6.85 ＞0.05 1月 24.13±5.42 23.69±4.86 ＞0.05 24月 28.63±2.93 21.32±3.16 ＜0.05

兩組患兒不同年齡段血清 Ig水平比較見表 2。兩組患兒出生時和 1月齡時,血清 Ig水平無顯著性差異(P＞0.05),隨著干預時間的延長,24月時,干預組血清 IgG、IgA、IgM水平明顯高于對照組,在統計學上兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表2 兩組患兒不同年齡段血清Ig水平比較(±s)g/L

表2 兩組患兒不同年齡段血清Ig水平比較(±s)g/L

IgG 出生時 5.21±2.26 4.89±2.73 ＞0.05(g/L) 1月 3.01±1.18 2.94±1.36 ＞0.05 24月 9.46±2.75 6.36±3.12 ＜0.05 IgA 出生時 0.05±0.01 0.048±0.01 ＞0.05(g/L) 1月 0.07±0.012 0.068±0.015 ＞0.05 24月 1.48±0.45 1.01±0.37 ＜0.05 IgM 出生時 0.41±0.06 0.45±0.07 ＞0.05(g/L) 1月 0.73±0.12 0.69±0.04 ＞0.05 24月 1.42±0.46 0.89±0.25 ＜0.05

2.2 兩組患兒新生兒期住院期間呼吸道感染的發生率：從表 3可以看出,兩組早產兒新生兒期住院期間呼吸道感染的發生率無顯著性差異(P＞0.05),無統計學意義。

表 3 兩組患兒新生兒期住院期間呼吸道感染率的比較 (%)

2.3 兩組患兒出院后至生后 24月期間呼吸道感染的發生率：從表 4可見,干預組在出院后至 24個月期間呼吸道感染的發生率明顯低于對照組(P＜0.05),兩組比較有顯著性差異。

表 4 兩組患兒出院后至 24月期間呼吸道感染率的比較 (%)

表 5 兩組患兒出院后至 24月期間再入院率的比較 (%)

表6 兩組患兒不同時期生長發育水平的比較(±s)

表6 兩組患兒不同時期生長發育水平的比較(±s)

項目 年齡 干預組(n=40)對照組(n=37) p值身長 出生時 43.10±2.30 42.80±1.90 ＞0.05(cm) 1月 50.01±2.18 47.14±1.36 ＞0.05 24月 83±3.54 80±2.76 ＜0.05體重 出生時 1.65±0.24 1.68±0.31 ＞0.05(kg) 1月 2.77±0.12 2.43±0.16 ＞0.05 24月 12±2.45 10±1.08 ＜0.05頭圍 出生時 30.40±1.30 30.60±1.10 ＞0.05(cm) 1月 33.73±0.24 32.25±0.16 ＞0.05 24月 47.83±1.62 44.13±1.21 ＜0.05

2.4 兩組患兒出院后至生后 24月期間再入院率：從表 5可以看出,干預組早產兒在出院后至 24個月期間因呼吸道感染導致的再入院率明顯低于對照組,兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 早期干預對早產兒體格發育的影響：從表 6可以看出,干預組早產兒的身長、體重、頭圍在出生時及 1月齡時,與對照組比較,無明顯差異(P＞0.05),無統計學意義。隨著干預時間的延長,24月齡時,干預組早產兒的身長、體重、頭圍的測量值明顯高于對照組(P＜0.05),在統計學上有非常顯著性差異。

3 討 論

3.1 隨著圍產醫學與新生兒急救醫學的進展,早產兒的存活率明顯提高,早產兒復蘇、營養、腦癱、呼吸管理早已成為人們研究的熱點問題,但其后期的感染問題同樣是影響早產兒成活、生存質量的重要問題。新生兒呼吸系統的免疫、防御功能尚不完善,早產兒尤甚[4]。早產兒呼吸系統的免疫包括體液免疫和細胞免疫兩類。前者是漿細胞分泌的抗體起主要作用,功能是殺滅細胞外的病原體,中和相應的外毒素,如IgA、IgG、IgM等;后者是致敏 T細胞及其分泌的免疫分子發揮作用,功能是殺滅細胞內的病原體。當肺部接觸外界的感染因子、毒素、化學物品或變應原后,可產生致敏 T細胞,如果再次與變應原相遇,即釋放多種淋巴因子而啟動 T細胞免疫。本研究旨在對早產兒進行早期干預,使其的免疫功能得到改善,體格發育達到足月健康兒的水平,減少呼吸道感染的發生率,降低再住院率,減輕早產兒家長的經濟負擔。早期干預方法包括撫觸和嬰兒操。撫觸是對嬰兒皮膚感官的一種溫和的刺激,能夠促進消化和吸收,改善嬰兒的睡眠狀況,有利于免疫系統的發育,增強免疫應答,減少感染性疾病的發生率[5]。1960年 SegmourLevine研究表明,嬰兒接受撫觸后體內 5-羥色胺的產生增加是減弱應激反應、增強機體免疫應答的基礎。并且撫觸還可使應激性激素(去甲腎上腺素等)水平下降,降低機體的應激狀態,從而減輕了嬰兒的焦慮和抑郁狀態。國外 Field[6]報道,按摩療法有助于提高早產兒的免疫功能,其研究結果顯示,HIV陽性的早產兒經過每日 3次共 14d的按摩治療,體重增加較快,天然殺傷細胞的數量有了明顯的增加。本課題選取的兩組早產兒出生時血清免疫球蛋白水平及 T淋巴細胞亞群檢測結果無顯著差異。經過早期撫觸干預,兩組患兒在生后 1月時上述指標亦無明顯差異,隨訪至 24月時,兩組患兒血清免疫球蛋白水平及 T淋巴細胞亞群檢測結果出現了明顯差異,早期干預組 T淋巴細胞亞群 CD3+、CD4

+、CD8

+陽性率明顯高于對照組,P＜0.05,有非常顯著的差異,早期干預組血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM水平明顯高于對照組,P＜0.05,有非常顯著的差異。結果表明,早期干預能夠促進早產兒免疫系統的發育,有效地改善早產兒的體液和細胞免疫功能。Slon[7]等對 128例早產兒進行撫觸護理并隨訪 6個月,與對照組相比,兩組輕癥疾病發生率、母乳喂養率無區別,但重癥疾病發生率低于對照組,再入院率低于對照組。本研究結果顯示,早期干預組與對照組相比,住院期間感染的發生率無顯著性差異,而在出院后 2年期間呼吸道感染的發生率及再住院率明顯低于對照組,有顯著性差異。表明早期干預能有效地預防早產兒呼吸道感染的發生,降低再入院率,提高早產兒的生活質量,減輕早產兒家長的經濟負擔。

3.2 早期干預組與對照組相比,出生后 1個月時的血清免疫球蛋白水平、T細胞亞群的檢測結果無顯著性差異,新生兒住院期間的感染發生率亦無明顯的差異,而在隨訪 24月時上述各項指標均出現了顯著性差異。表明干預的時間不宜過短,不能僅限于新生兒期,要適當延長時間,本研究結果顯示,早期干預的持續時間延長至 24月對早產兒免疫功能的提高是一個比較理想的時間。

3.3 黃梅[8]等對 182例早產低出生體重兒進行了撫觸干預,干預時間為 3個月,觀察時間為 6個月,結果顯示,撫觸可以促進早產低出生體重兒的體格發育。本研究采用住院期間撫觸、出院后撫觸加嬰兒體操的干預方法,干預時間為 24個月,結果顯示,出生后 1個月時,兩組患兒免疫功能及體格發育均無明顯差異,隨訪至 24月時,除了免疫功能得到了很好的改善外,干預組患兒的體格發育較對照組有明顯的差異,身高、體重及頭圍的發育明顯優于對照組。

[1] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為能力與 0-3歲早期教育[M].北京：中國少年兒童出版社,1993.240-278.

[2] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為與 0-3歲潛能開發指南[M].北京：中國商業出版社,2002.202-221.

[3] 鮑秀蘭,主編.新生兒行為與 0-3歲潛能開發指南[M].北京：中國商業出版社,2002.103-189.

[4] 張巍,童笑梅,王丹華,主編.早產兒醫學[M].北京：人民衛生出版社,2008.44-46.

[5] 梁愛民.嬰兒撫觸研究進展[J].中國兒童保健雜志,2004,12(3)：165.

[6] Field T.Massage therapy for infants and children[J].Dev Behav Pediatr,1995,16(2)：105-111.

[7] Sloan NL,Camacho LWL,Rojas EP,et al.Kangaroomother method：randomized trial of an alternativemethod of care for stabilized low-birth weight infants[J].Lancet,1994,344：782-785.

[8] 黃梅,張寧,鄒黛莉,等.撫觸對早產低出生體重兒生長發育的影響[J].中國婦幼保健 ,2006,21(10)：1356-1358.