心臟介入性治療并發心包填塞的護理

王海英 閆微 郝繼春 徐超 馬東 胡秀欽

心包填塞是心臟介入性治療的嚴重并發癥之一，在臨床工作中并不罕見，若發現不及時或處理不當可導致死亡。近年來隨著心臟介入性診治工作不斷深入和增加，發生心包填塞的病例數也相應增多［1］。筆者對本院2007至2009年心臟介入性治療并發心包填塞6例患者的臨床診治和護理過程進行回顧性總結和分析，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2007年至2009年行心臟介入性診療術4 699例，共發生6例心包填塞病例，總發生率為0.13%;男3例，女3例，年齡35～76歲。其中冠心病介入性治療3 634例，4例發生心包填塞，發生率0.11%;心律失常射頻導管消融術513例，2例發生心包填塞，發生率0.39%。見表1。

1.2 結果 5例患者經積極搶救及治療，病情穩定出院，隨診恢復良好，無后遺癥狀。病例4患者，因急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室傳導阻滯，入院后置入臨時起搏電極，并行PCI術，手術順利;術后1 h心率恢復正常，拔出臨時起搏器電極后發生心包填塞，雖經積極搶救，但最終死亡。

2 護理

2.1 一般護理 術前雙側腹股溝及會陰部備皮，做抗生素及碘過敏試驗，術前4 h禁食。并進行血常規、心電圖、心臟B超、出凝血時間及肝腎功能的檢查，配血備用。護士要詳細了解患者病史，做好病人的健康教育，消除緊張心理，取得合作。熟悉手術操作步驟與方法，對可能出現的各種并發癥的臨床表現及急救對策做到心中有數。根據手術需要準備導管、導絲、球囊、支架、敷料等用物，還需準備好利多卡因、阿托品、多巴胺、腎上腺素等搶救藥品。特別是搶救設施如:心包穿刺包、臨時起搏裝器、除顫器、主動脈氣囊返搏器、吸引器、吸氧裝置、床旁超聲機等，并使急救器材處于應急狀態。

表1 心包填塞患者的臨床資料

2.2 心包填塞的觀察和護理 高度警惕心臟介入性治療并發心包填塞的嚴重性，其預后與早期處理密切相關。胸悶和氣促往往是心包填塞的首發癥狀，出冷汗、煩躁、靜脈怒張、心率加快或減慢、心音低鈍伴血壓下降是其主要體征。X線影像心影擴大，超聲心動圖檢查心包腔內有液性暗區，這是心包填塞的有力證據。護士應充分了解心包填塞的癥狀，密切觀察病情，及時發現對搶救至關重要。而心包填塞發生時間不定，可以在術中或術后延遲發生，所以術中及術后的護理觀察同等重要。患者一旦出現胸悶、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等癥狀，要高度警惕心包填塞的發生，床旁超聲檢查是檢查診斷心臟最有效、最敏感的方法［2］。本組病例發生心包填塞的時間從術中即刻到術后3 h不等，所以只有連續不留間隙的觀察護理才能及早發現，及時處理。

2.3 心包填塞的處理和護理 心包填塞診斷一旦確立，立即停止介入操作，給予高流量面罩吸氧，建立兩條以上靜脈通道，停用肝素，必要時應用魚精蛋白對抗。根據血壓情況及時調整多巴胺等血管活性藥物濃度，用加壓袋快速補液、輸血，在大量輸液同時立即進行心包穿刺，穿刺成功后給予持續引流，并將心包穿刺抽液予以自血回輸，注意在搶救時給患者保暖。如出血量較少，心包引流后患者癥狀很快緩解，血壓、心率等生命指標平穩，可留置引流管觀察并記錄引流液顏色、性質、引流量等;此過程要保持引流管通暢，注意穿刺點和引流管接口不被污染，待出血停止后遵醫囑拔除引流管。如出血量多且持續出血，需立即做好外科手術的準備工作。本組中5例經引流后生命體征穩定，其中1例保留心包腔引流管8 h后拔除，1例在24 h后拔除;3例經持續心包引流后無好轉外科手術修補，其中2例為射頻導管消融患者，1例為冠心病PCI治療患者。

2.4 心理護理 患者因心臟介入手術出現并發癥，又行心包穿刺引流，或還需要做外科手術，常表現為淡漠、不太合作或緊張、恐懼狀態，針對這種心理特點，精神及心理護理尤其重要。而單純的語言安慰常難以達到心理護理的目的，要多與患者溝通，告訴患者術后注意事項及良好的轉歸，同時及時了解其心理變化和要求，耐心做好解釋工作，將對患者有積極影響的信息透露給患者。同時在進行護理治療時有條不紊，忙而不亂，用自身行動消除患者的緊張情緒，增強其安全感和可依賴性，從而積極配合治療。

3 討論

介入治療已成為心血管疾病的一種主要治療方法，雖然與外科手術比較，介入治療具有創傷小、恢復快的特點，但也存在一些不可避免的并發癥。心包填塞即是一種極少發生但有潛在致命性的并發癥。其中冠狀動脈介入治療中冠狀動脈穿孔發生率0.31%～0.93%，可引起心包填塞和急性心肌梗死，甚至死亡［3］。一般認為，PCI引起心包填塞與術者對病變的認識及操作經驗、冠狀動脈病變的復雜程度、采用特殊器械治療時對冠狀動脈的損傷等因素有關。本組患者中，例1由于冠狀動脈完全閉塞病變，支架置入后擴張壓力過高，直接導致冠狀動脈破裂。例3由于冠狀動脈迂曲、鈣化，支架置入后形態不滿意，應用后擴張球囊加壓擴張導致冠狀動脈破裂。射頻導管消融術因心肌穿孔導致心包填塞的發生率約為0.2% ～0.6%，臨床表現因引起心肌穿孔的原因不同而異［4］。我院513例射頻消融手術并發心包填塞2例，發生率僅0.39%。但是穿孔出血量大，心包穿刺抽液不能維持血壓穩定，被迫進行外科手術修補。例4患者由于臨時起搏電極穿破心肌導致心肌穿孔，并發心包填塞而死亡。由上可見各種心臟介入治療都可能并發心包填塞，這就要求護理人員熟悉不同心臟介入治療手術的操作流程和原理，以及心包填塞的臨床表現。嚴密進行術中及術后監護，及早識別心包填塞是決定預后的主要因素;做好心包穿刺準備，在最短的時間內完成心包穿刺抽液是搶救的關鍵，也為必要的外科手術修補贏得時間。

心包填塞是心臟介入性診療術中相對少見的并發癥，其發生迅速，如不及時發現和積極處理，患者可有生命危險。護士要提高警惕，做到術前熟悉病情，術中術后密切觀察心率血壓的變化，以預防和避免并發癥發生為主，做到早期發現，積極治療。加強對各種心臟介入手術意外事件的護理干預能力，有助于幫助改善患者的預后，促進心包填塞患者的良好轉歸。

1 Forauer AR，Dasika NL，Gemmete JJ，et al.Pericardial tam-ponade complicating central venous interventions.J Vasc Interv Radiol，2003，14:255-259.

2 Tsang Ts，Oh Jk，seward JB，et al.Diagnosic value of echocardio-graping incardiac tamponade.Herz，2000，25:734-740.

3 俞夢越，高潤霖，陳紀林，等.擇期冠狀動脈介入治療2 868例并發癥分析.中華內科雜志，2003，42:550-553.

4 胡大一，馬長生主編.心臟病學實踐2002—規范化治療.北京:人民衛生出版社，2002.157-605.