外剝內(nèi)扎注射加多切口括約肌松解術(shù)治療急性嵌頓痔臨床觀察

彭旭東

急性嵌頓痔的臨床治療方法較多，最常用的經(jīng)典術(shù)式是外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)。2008至2009年，我們將72例急性嵌頓痔隨機(jī)分為2組，治療組(36例)采用外剝內(nèi)扎注射加多切口括約肌松解術(shù)配合自擬痔科消腫止痛湯口服;對(duì)照組(36例)采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)，隨訪6個(gè)月，觀察臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例急性嵌頓痔均符合1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［1］有關(guān)急性嵌頓痔診斷標(biāo)準(zhǔn)。男39例，女33例;年齡21～65歲;痔病病史2～30年;痔嵌頓時(shí)間1～6 d;其中合并糖尿病6例，冠心病8例，高血壓9例，既往有便血、痔核脫出病史;有痔手術(shù)史12例。2組性別比、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組:采用外剝內(nèi)扎注射加多切口括約肌松解術(shù)配合中藥口服。手術(shù)方法:暴露內(nèi)痔，以碘伏消毒后，按史兆歧內(nèi)痔四步注射法，用1∶1消痔靈注射液均勻注射于痔核內(nèi)，使痔核粘膜突起變?yōu)榘咨?、7、11點(diǎn)位置較大的痔核在痔基底部加大注射量，一般需1∶1消痔靈注射液20 ml左右，注射完畢后用食指按摩內(nèi)痔痔核1～2 min，觀察無(wú)明顯出血后用組織鉗分別夾住3、7、11點(diǎn)齒線下肛管皮膚，觀察嵌頓痔大小形態(tài)設(shè)計(jì)手術(shù)切口，通常以3、7、11點(diǎn)作梭形切口為主切口，用組織鉗提起皮瓣，手術(shù)剪完全剝離外痔靜脈叢至齒線或稍上方0.3 cm，鈍性或銳性剝離痔靜脈團(tuán)、血栓，切斷不規(guī)則的纖維化組織，提起外痔組織及內(nèi)痔，選用相應(yīng)大小的組織鉗，從內(nèi)外痔根部鉗夾，用圓針絲線于齒線上約0.3 cm行∞字貫穿結(jié)扎后，剪去內(nèi)外痔被結(jié)扎的2/3組織。觀察3、7、11點(diǎn)內(nèi)外痔結(jié)扎后嵌頓痔情況，如2、5、6、9、10等點(diǎn)位，內(nèi)外痔仍有突起，可做小切口行外剝內(nèi)扎術(shù)，或者只做輔助性減壓切口，同時(shí)徹底剝離其曲張靜脈叢，主輔切口之間充分保留正常的直場(chǎng)粘膜和肛管皮膚。然后在3、7、11點(diǎn)，以小彎止血鉗挑出部分內(nèi)外括約肌并剪斷，如松解程度不夠，或肛門(mén)括約肌松解后出現(xiàn)肛管受力不均勻的情況，可在2、5、9、10等點(diǎn)位輔助切口處，以術(shù)者食指深入肛內(nèi)做引導(dǎo)，用直尖手術(shù)剪伸入切口，剪斷部分肛門(mén)括約肌，特別是內(nèi)括約肌，以在麻醉狀態(tài)下肛門(mén)能輕松容納術(shù)者的中、食指且肛門(mén)四周均勻松解為度，如切口有活動(dòng)性出血時(shí)予縫合止血，修剪各主輔切口及切口皮下組織，分別以細(xì)絲線間斷縫合，固定于創(chuàng)面肌層，縫線宜少且不必過(guò)緊，盡量使主輔切口平整為度。術(shù)后以馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、太寧栓外用，凡士林及碘伏紗布塞肛。注意填塞敷料不宜過(guò)多，外用塔形紗布加壓包扎，寬膠布固定。口服自擬中藥方，痔科消腫止痛湯(組成:蒲公英30 g，菊花15 g，穿心蓮15 g，馬齒莧15 g，赤芍12 g，白芍12 g，枳殼12 g，細(xì)辛9 g，丹參9 g，桃仁9 g，紅花9 g，甘草3 g)，1劑/d，臨床根據(jù)患者寒熱虛實(shí)加減化裁。

對(duì)照組:按傳統(tǒng)經(jīng)典的痔外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)處理急性嵌頓痔，根據(jù)情況于2、3、5、7、9、11點(diǎn)位行外剝內(nèi)扎術(shù)。術(shù)后以馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏注入，太寧栓1枚塞肛。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］痊愈:癥狀消失，痔體消失;好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔體縮小;未愈:癥狀體征均無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 肛門(mén)疼痛程度分輕度(不用任何鎮(zhèn)痛藥)、中度(口服鎮(zhèn)痛藥)、重度(需肌注鎮(zhèn)痛藥);肛門(mén)水腫為術(shù)后再次修剪的手術(shù)病例;肛門(mén)狹窄按1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《直腸肛門(mén)狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］執(zhí)行。

2.2 療效 所有患者均6個(gè)月后隨訪，2組有效率、復(fù)發(fā)率，傷口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及見(jiàn)表1。治療組有效率高(P＜0.05)、傷口愈合時(shí)間短，術(shù)后疼痛、水腫輕、肛門(mén)無(wú)狹窄及復(fù)發(fā)率低等方面有優(yōu)勢(shì)(P＜0.01)。

表1 2組療效及并發(fā)癥比較n=36

3 討論

急性嵌頓痔是由于各種原因致內(nèi)痔脫出肛外不能回納，以肛門(mén)部劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的肛腸外科急癥，病情較嚴(yán)重，有廣泛的水腫、炎性壞死及血栓形成，單純的復(fù)位治療不能根治，易復(fù)發(fā)，而保守治療時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，不能緩解肛管內(nèi)括約肌痙攣，影響血液和淋巴回流，疼痛和水腫加劇，有時(shí)可能因貽誤治療時(shí)機(jī)而發(fā)生壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)A.E.laurence對(duì)切除的急性嵌頓的觀察結(jié)果:當(dāng)痔核表面完整時(shí)，有栓塞和炎癥，也很輕微;即使痔表面有潰瘍形成，一般也很表淺，雖有炎癥出現(xiàn)，但深部組織、附近粘膜、外括約肌皮下部卻沒(méi)有顯著改變，因此急性嵌頓痔的嵌頓、炎癥和血栓形成不會(huì)增加手術(shù)難度和并發(fā)癥，因此盡快行急性嵌頓痔切除術(shù)，解除肛管內(nèi)括約肌痙攣，顯得尤為必要。

急性嵌頓痔的手術(shù)方式繁多，術(shù)式不斷更新，手術(shù)難度在于既要保留足夠的肛門(mén)皮橋及黏膜橋的同時(shí)又不殘留痔組織，又要防止肛門(mén)狹窄的出現(xiàn)。痔手術(shù)切除范圍過(guò)大易出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)狹窄，控便能力下降，創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，及術(shù)后肛門(mén)疼痛等不良后果，如切除范圍過(guò)小，易出現(xiàn)肛門(mén)殘余組織水腫、疼痛、復(fù)發(fā)等情況。急性嵌頓痔單純行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan)者，外痔較大，切口也較大，術(shù)后疼痛、水腫和肛門(mén)狹窄的發(fā)生率高。急性嵌頓痔手術(shù)改進(jìn)的目的是更加符合生理，減輕或消除癥狀的同時(shí)，減少患者痛苦，縮短傷口愈合時(shí)間，減少術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［3］。外剝內(nèi)扎注射加多切口括約肌松解術(shù)，在急性嵌頓痔手術(shù)時(shí)切斷部分肛門(mén)外括約肌及內(nèi)括約肌肌束，解除內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣，降低了內(nèi)括約肌的壓力，緩解肛管因多處痔核外剝內(nèi)扎術(shù)后的肛管高壓狀態(tài)，使疼痛緩解，恢復(fù)正常的血液淋巴循環(huán)，減輕肛緣水腫及肛門(mén)狹窄的發(fā)生，利于大便排出。多切口松解括約肌，較之于單切口或側(cè)切口松解，使松解的程度更均勻，不會(huì)使肛門(mén)偏曲或畸形，起到肛門(mén)整形的作用，使愈合后肛門(mén)更加美觀。術(shù)中內(nèi)痔注射消痔靈注射液具有收斂、止血作用，配合術(shù)后口服自擬中藥痔科消腫止痛湯，清熱解毒、行氣化瘀、止痛消腫，中西醫(yī)結(jié)合治療，相得益彰。

通過(guò)臨床觀察外剝內(nèi)扎注射加多切口括約肌松解術(shù)治療急性嵌頓痔具有療效確切，疼痛損傷小，術(shù)后切口愈合快，術(shù)后無(wú)肛門(mén)狹窄，水腫少，無(wú)排便困難，復(fù)發(fā)率低，且肛門(mén)術(shù)后外形美觀，是一種安全有效，并發(fā)癥少的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 國(guó)家中醫(yī)藥管理局主編.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994.132.

2 黃乃健主編.中國(guó)肛腸病學(xué).第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996.826.

3 趙寶明.正確掌握經(jīng)典痔切除術(shù).中國(guó)臨床醫(yī)生，2005，33:6-10.