不同劑量舒芬太尼對瑞芬太尼復合全麻患者恢復期質量的影響

周海靜 劉俊平 吳濤 李月峰

瑞芬太尼半衰期極短，持續靜滴不產生蓄積作用，為一較理想的高效、速效、短效的麻醉性鎮痛藥［1］。但瑞芬太尼麻醉蘇醒期常出現急性疼痛、躁動及拔管期血流動力學波動，本研究擬觀察手術結束前單次靜脈注射不同舒芬太尼對瑞芬太尼復合全麻恢復期血流動力學和質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2010年10月我院擬在全麻下行擇期婦科腹腔鏡手術的患者80例，年齡25～46歲;體重56～78 kg;ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為4組(n=20)。4組患者一般資料和手術中情況比較無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 入室后連接功能生命體征監測儀，開放上肢靜脈液路輸入復方氯化鈉液。靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg，芬太尼3μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，肌松滿意后，行氣管插管，術中持續靶控靜注異丙酚3～5μg/ml，瑞芬太尼 6～8μg/ml，間隔 30 min靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，手術結束前約30min，不再靜脈注射順阿曲庫銨。4組分別靜脈注射0.9%氯化鈉溶液5 ml(C組)，舒芬太尼0.1μg/kg(S1組)、0.2 μg/kg(S2組)、0.3 μg/kg(S3組)，手術結束后停止輸注異丙酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察項目 記錄患者自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間;蘇醒期嗆咳、躁動例數，嗜睡、呼吸抑制例數，及拔管后10min VAS疼痛評分和OAA/S警覺/鎮靜評分情況;觀察并記錄麻醉誘導前(T0)、停麻藥后(T1)、拔管前(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T4)不同時間點平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4 VAS疼痛評分標準 0分無痛;3分以下有輕微的疼痛，患者能耐受;4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能耐受;7～10分患者有較強烈的疼痛，疼痛難忍。

1.5 警覺/鎮靜評分(OAA/S)標準 對呼喚名字應答自如(清醒)—5分，對呼喚名字反應遲鈍—4分，僅對大聲呼喚名字有應答—3分，大聲呼喚無反應，需搖動頭部有反應—2分，搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有反應—1分。

1.6統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組不同時間點MAP、HR變化 C組術畢后各時點MAP、HR增高顯著(P ＜0.01)，S1組拔管即刻MAP、HR較同組麻醉誘導前增高(P＜0.05)，其余各時間點無明顯變化(P＞0.05)，S2、S3組各時間點 MAP、HR無統計學意義(P ＞0.05)，見表 1、2。

表1 4組不同時間點MAP的變化±s

表1 4組不同時間點MAP的變化±s

注:與T0比較，*P ＜0.01

組別 麻醉誘導前(T0)停麻藥后(T1)拔管前(T2)拔管即刻(T3)拔管后5 min(T4)拔管后10 min(T4)C組 100±14 117±19* 119±17* 121±18* 117±19* 109±17*S1組 98±12 100±16 102±18 112±16 99±17 100±18 S2組 96±16 98±17 94±19 98±18 97±16 95±14 S3組99±15 97±16 98±16 98±17 97±17 96±15

表2 4組不同時間點HR的變化±s

表2 4組不同時間點HR的變化±s

注:與T0比較，*P ＜0.01

組別 麻醉誘導前(T0)停麻藥后(T1)拔管前(T2)拔管即刻(T3)拔管后5min(T4)拔管后10 min(T4)C組 89±11 108±14* 109±12* 112±11* 108±13* 106±12*S1組 87±14 90±12 92±12 103±13 93±13 90±11 S2組 88±11 87±10 94±10 99±11 91±12 95±13 S3組89±12 86±11 88±13 91±12 87±11 86±10

2.2 4 組麻醉恢復指標比較 與C組比較S1和S2組患者自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間比較無統計學意義(P＞0.05);S3組各項指標均延長(P＜0.05);與C組比較S1、S2、S3組發生嗆咳、躁動例數明顯減少(P＜0.05);S3組嗜睡、呼吸抑制例數明顯高于C組(P＜0.05);拔管后10 min VAS疼痛評分和OAA/S鎮靜評分S1、S2、S3組均明顯低于C組(P ＜0.05)。

表3 4組麻醉恢復指標比較±s

表3 4組麻醉恢復指標比較±s

注:與C組比較，*P ＜0.05

組別 自主呼吸恢復時間(min)7.9±0.9 4.6±0.3 S1組 3.1±0.7 6.0±1.1 8.0±0.7 2(10)* 0(0) 2.6±0.6* 3.9±0.5*S2組 3.5±0.9 7.2±0.8 9.2±0.9 0(0)* 0(0) 1.3±0.4* 3.8±0.8*S3組 6.0±0.8 11.2±1.2* 16.2±1.3* 0(0)* 4(20)* 0.5±0.5* 2.8±0.7鎮靜評分C組 3.2±1.0 6.5±0.9 8.5±1.0 8(40) 0(0)呼喚睜眼時間(min)拔管時間(min)嗆咳、躁動［例(%)］嗜睡呼吸抑制［例(%)］ VAS疼痛評分 OAA/S*

3 討論

瑞芬太尼是一種新合成純阿片μ受體激動劑，具有起效快，蘇醒迅速，可控性強等特點，無術后恢復延遲之慮而備受人們關注。其半衰期極短，在體內被組織和血液中的非特異性酯酶迅速水解，代謝物經腎排出，消除率不受體重、年齡或性別的影響［2］，但其鎮痛作用的迅速消失，也導致瑞芬太尼全麻蘇醒期易出現急性疼痛、躁動及血流動力學波動。Mouren等［3］發現瑞芬太尼復合吸入N2O-O2的患者麻醉蘇醒期許多不得不應用降壓藥。鄧立琴等［4］觀察了全麻術后躁動的225例患者，發現由于疼痛引起術后躁動的比例為99.44%。術后躁動可能導致患者出現許多并發癥，造成意外傷害，甚至影響手術成敗［5］。針對這個問題，麻醉醫師提出了許多辦法來減輕這一反應，包括術前使用非甾體抗炎藥、術畢使用長效鎮痛藥和降壓藥等。

舒芬太尼是高脂溶性阿片μ受體激動藥，因其強效鎮痛，起效快，作用時間久，惡心，嘔吐，呼吸抑制副反應發生率低等優點已成為術后鎮痛中常用藥物。其更高的選擇性與μ1受體結合［6］，鎮痛效應較芬太尼強而呼吸抑制效應則較芬太尼者弱。張健等［7］觀察了舒芬太尼與芬太尼在單次靜注后對腹部手術后病人呼吸與鎮靜的影響，當病人自主呼吸完全恢復后，分別用舒芬太尼10μg或芬太尼100μg于15 s內靜脈注射，結果舒芬太尼組較芬太尼組對腹部術后呼吸影響小且鎮靜/鎮痛效果理想。

本研究在手術結束前30 min分別靜脈注射0.9%氯化鈉溶液和不同劑量的舒芬太尼，結果發現，注射不同劑量的舒芬太尼組蘇醒期MAP、HR更平穩，拔管后10 min時VAS疼痛評分和OAA/S鎮靜評分均明顯低于生理鹽水組，發生嗆咳、躁動的例數明顯減少。注射0.1μg/kg和0.2μg/kg舒芬太尼組自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間無明顯延長，嗜睡、呼吸抑制例數無明顯增加，但注射0.3μg/kg舒芬太尼組患者自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間明顯延長，嗜睡、呼吸抑制例數明顯增加。

本研究表明術畢單次靜脈注射舒芬太尼能顯著提高瑞芬太尼復合全麻恢復期質量，并能預防拔管期心血管反應，使患者拔管期血流動力學更穩定;劑量以0.1～0.2μg/kg效果最好，不良反應少。

1 畢小玲，尤啟東，陳莉.鹽酸瑞芬太尼的波譜學數據和結構分析.藥學進展，2003，26:26-77.

2 鄭斯聚.雷米芬太尼.陳伯鑾主編.臨床麻醉藥理學.第1版.北京:人民衛生出版社.2000，7:183-184.

3 Mouren S，Dewinter G，Guerrero SP，et al.The contiuous recording of blood pressure in patients undergoing carotid surgery undor remifentanil versus sufentanil analgesia.Anesth Analg，2001，93:1402-1409.

4 鄧立琴，丁鳳蘭，劉紅.全麻術后躁動225例分析.實用醫學雜志，2006，22:165-167.

5 鮑楊，史東平，封衛征.全麻蘇醒期患者躁動的研究進展.臨床麻醉雜志，2010，26:183-184.

6 Bailey PL，Streisand JB，East KA，et al.Differences inmagnitude and duration of opiod-induced respiratory depression and analgesia with fentanyl and sufentanil.Anesth Analg 1990，70:8-15.

7 張健，趙輝，王英哲，等.舒芬太尼與芬太尼單次靜注對腹部手術后病人呼吸與鎮靜的影響.黑龍江醫學，2005，29:7-8.